日有所思，夜有所夢，你常做夢嗎？我還蠻常做夢的，幾乎每天都夢到千奇百怪的夢境，但你知道，少數藥物也可能影響我們的夢境嗎？

🌀🌀🌀夢境小字典🌀🌀🌀

清醒夢 (Lucid dream)：在夢境裡清楚知道自己在做夢，甚至可以操控夢境 (強者)。

清楚夢 (Vivid dream)：夢境非常清晰，栩栩如生，甚至難以分辨是夢境還是現實。

惡夢 (Nightmare)：通常是焦慮與恐懼相關的夢境，可能中斷睡眠 (醒來)。

最近的 Lancet Neurology 上刊登了一篇文章，其中提到許多可能影響夢境的藥物，我們認真引用並註明出處，例如治療阿茲海默症的 rivastigmine (Exelon) 也可能影響夢境，包括容易記住剛剛夢了什麼(recall)，增加清醒夢的機會等。

下次遇到作夢頻率、夢境改變的病人，看一下他正在使用什麼藥物喔～

附註：本文所示可能與夢境有關的藥物，並非使用就會造成做夢的問題，而是有醫學文獻佐證這些藥物可能與夢境改變有關。

你的高血壓藥物什麼時候吃呢? 過去研究顯示，一天當中，早晨心血管事件發生率比較高，因此就有專家認為晚上吃降血壓藥物，讓夜間、早晨的血壓控制穩當，效果可能會比較好。

但最新研究結果顯示，什麼時候吃藥可能不是關鍵，關鍵是記得吃藥。

根據刊登在 Lancet 上最新的一篇隨機分派、務實性 (pragmatic) 臨床研究，叫做「TIME⏱」研究，收納超過 2 萬人的資料，追蹤超過 5 年，結果發現：

晚上或白天吃藥，並不會顯著影響心血管事件發生率，但在這項研究 (的問卷調查) 中，晚上吃降壓藥比較容易半夜跑廁所，白天吃降壓藥，病人感受到胃不舒服的比例比較高。

這項研究當然也不是沒有限制，受試者都知道「自己吃藥的時間」，可能影響到行為；副作用是利用問卷調查的，所以容易有回溯性偏誤 (recall bias)，畢竟我連昨天早餐吃什麼都不記得了。

當然，吃藥是個習慣，如果你希望晚上吃比較好記，也沒有什麼特別不舒服，還是可以根據醫師建議跟自己的習慣，只是，並沒有證據支持有什麼特別的好處喔。

新冠肺炎 (Covid-19) 口服藥物在目前的研究中，於出現症狀後 48 小時內，可以有效降低有危險因子確診者的住院或死亡風險，目前有 Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) 及 Molnupiravir 兩種。

Paxlovid 有惡名昭彰的蛋白酶抑制劑 (protease inhibitor，PI)，所以超多藥物交互作用的必然命運，讓我們不得不重視這個問題。

今天就來看有哪些＂不可併用＂等級的藥物交互作用吧！

Paxlovid 這麼多交互作用的原因包括，主成分裡面的 ritonavir 本身就是細胞酵素 (cytochrome) 3A 的抑制劑，說人聽得懂的話，這個酵素是很多藥物代謝必須的，而 ritonavir 會抑制它，使得這些藥物無法代謝，增加藥物副作用的風險。

無獨有偶，主成分裡面的 nirmatrelvir 也不是完美的，他是 p-醣蛋白 (p-glycoprotein) 的受質，同樣容易與很多藥物有交互作用。

藥物交互作用沒有絕對，但一定要提高警覺

首先是藥物交互作用的資料，大多是來自於藥物動力學研究，尤其是上市前的資料，因為這個藥品還在緊急授權階段，臨床上沒有太多經驗。

第二是每一份參考資料的建議都不太一樣，他沒有絕對的，我們這邊取的資料主要是來自美國 DailyMed 資料庫的藥品仿單，以及利物浦大學設立的 Covid-19 藥物交互作用資料庫。

資料來源：

DailyMed 資料庫的藥品仿單

利物浦大學設立的 Covid-19 藥物交互作用資料庫

更不要說心房顫動病人幾乎都會用到的心律不整藥物、抗凝血藥物，這些都是令人頭痛的交互作用。

尤其是抗凝血藥物，雖然 Paxlovid 的治療期只有五天，加上排除半衰期 (大約 6 小時)，一般來說，停藥 (Paxlovid) 後第三天可以繼續使用原本因為 Paxlovid 停用的藥物。

但抗凝血藥物、心律不整藥物都不是隨便可以拿掉的，因此，或許這時候，使用另外一種抗病毒藥物，會是必須考慮的選項 (但另一個前題是要有藥)。

結論：因為交互作用不少，不贊成只要快篩陽就給藥的策略，一定要經過熟悉這些交互作用的醫療人員確認，愛他不要害他，不想看到大量使用的結果，是大量的藥物不良反應。

想要更窈窕的身材，是許多人的夢想，你(妳)可以運動、控制飲食，甚至尋求醫療協助，過去這段時間，減重藥品的研發有重大突破，從古早時代利用「副作用」減重的方式，例如甲狀腺素、利尿劑，到目前的 GLP-1 (昇糖素類似胜肽)，在醫師指導下，減重效果比過往的藥物都來得有效。 

現在更進一步，誰才是GLP-1類藥物的王者？刊登在 JAMA 上的最新隨機分派研究 STEP-8 希望回答這個問題。

一週一次與一天一次，誰比較有效？ 

目前的減重神器，分別是每週一次皮下注射的Semaglutide (Ozempic 胰妥讚)及一天一次的Liraglutide(Saxenda 善纖達)。

這兩各藥物都是GLP-1類藥品，過去我們並不認為彼此之間有很大的差異(除了施打頻率)。

根據最新刊登在 Lancet 上的統合分析結果，phentermine–topiramate這個兩種藥物的組合，減重效果最好，其次是GLP-1類藥物，其他，大概都看不到車尾燈了。

但phentermine–topiramate這個組合，因為有中樞神經興奮劑(抑制食慾)，對於心血管系統可能的影響，也引起許多人對安全性的疑慮。

倒是，GLP-1類藥物，因為也用於第二型糖尿病的血糖控制，醫學界對他的了解，更甚於使用中樞神經興奮劑。

回過頭來，這兩個GLP-1類藥物誰比較有效？ 

在 STEP-8 研究中，研究者納入了338位受試者，隨機分派後比較每週一次 Ozempic與每天施打Saxenda的效果與安全性。

這338位受試者是肥胖 (BMI超過30)或體重過重 (BMI超過27且有一個以上體重相關的共病)，但沒有糖尿病。

比較 Semaglutide(Ozempic 胰妥讚)及 Liraglutide (Saxenda 善纖達)的減重效果，追蹤68週 (大概是一年半載)。

研究結果顯示： 每週一次的 Semaglutide減重效果顯著比每天一次的 Liraglutide好，打Semaglutide的受試者，比較施打前，體重平均下降15.8%。

而 Liraglutide的受試者，體重平均下降6.4%，兩組差距 (9.4%)達到統計上顯著差異 (p<0.001)。

當然，GLP-1類藥物不是沒有副作用的，因為主要作用位置在腸胃道系統，所以噁心、腹瀉、腹脹副作用是最常見的，將近8成的受試者都有這個困擾。

但為了(減重)的目標，耐受度還蠻高的，因為腸胃道副作用而停藥的比例並不如想像中高。

當看到體重計上呈現的數字，還有跟朋友說「哎呀，又瘦了，褲子好鬆，改天陪我去買褲子」，好像一切都值得了(我扯到哪裡去了)。

資料來源：Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without DiabetesThe STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(2):138-150. 

防疫疲勞了啦！兩年都不能出國，新冠肺炎 (Covid-19) 改變了全世界，我們已經有了疫苗、很貴的單株抗體，希望口服抗病毒藥物，以及病毒自然的演化，可以暫時終結疫情。

目前 (2022年1月)，我們即將取得默克藥廠 (Merck) 的 Molnupiravir 及輝瑞藥廠 (Pfizer) 的 Paxlovid (Nirmatrelvir/Ritonavir) 研發的口服抗病毒藥物。

口服抗病毒藥物，就像我們非常熟悉，用於治療流行性感冒的克流感一樣，最主要是「方便」，不需要住院，回家也可以吞服，其次是「便宜」，比起單株抗體，瑞德西韋，更容易大量採購與部署 (不需要冷鏈)。

且我們在治療流感累積的經驗，對於使用口服抗病毒藥物應該在症狀發生後就儘速使用，或是副作用的監測、追蹤等，都會是比較好的選擇。

每天吞8顆，5天療程共40顆，服藥順從性是關鍵。

介紹一下 Molnupiravir (以下簡稱 M)，他是第一個 EUA (緊急授權) 的 Covid-19 口服抗病毒藥物，雖然在臨床試驗裡，目前看起來效果不如輝瑞的 Paxlovid，但能夠儘速取得，藉由降低住院、死亡風險，一方面也降低醫療機構的壓力。

這個藥品的特色是，藉由抑制病毒的 RNA 聚合酶，讓病毒在複製 RNA 時，出現許多錯誤，導致病毒複製失敗。

建議在症狀開始 48 小時內使用，就跟熟悉的克流感類似，雖然不是 49 小時就沒效，他代表的意義是「儘速使用效果較好」。

目前 (2022年1月) 適用的對象是確診新冠肺炎且有住院或死亡危險因子的成人 (18歲以下青少年、兒童目前並未核准喔)。

目前並無安全性疑慮，但資料非常有限，需要 EUA 後監視。

這個抗病毒藥物目前看起來還算蠻優的，沒有已知藥物交互作用 (不像 Paxlovid 有一堆交互作用)，肝臟、腎臟也不是主要排除管道，因此使用於肝腎功能不全的病人，要擔心的事情沒那麼多。

但因為動物實驗中，有觀察到對胚胎的傷害，懷孕及哺乳期間 (至停藥 4 天之後) 不建議使用。

可能有腸胃道副作用：腹瀉、噁心、嗜睡，但比例並不高，通常也可耐受。

因為 EUA 後，各國使用經驗仍然有限，治療期只有五天，不會有長期用藥的問題，安全性資料目前局限於臨床試驗所發現的。

多是腸胃道副作用，包括噁心、腹瀉等，比例都不高 (2%，50人可能有一人發生)，且跟對照組 (安慰劑) 差不多。

但會不會有曾經喧鬧一時的克流感精神副作用，還需要 EUA 後的追蹤觀察。

雖然 Omicron 已快速取代其他變異株，在全世界流行，但毒性降低，疫苗逐漸普及 (不要再打第四劑了啦)，口服抗病毒藥物可能會像我們面對流感病毒一樣，讓我們的生活逐漸回歸正常。

新冠疫苗 (Covid-19 vaccine) 已經從第一劑、二劑，進展到第三劑，甚至在以色列已經要開打第四劑，到底第三劑該怎麼打？怎麼挑？對 Omicron 變異株有效嗎？

台灣的疫苗覆蓋率，第二劑已經超過 6 成，但就跟各國面臨到的問題類似，不願意打的就是不願意打，願意打的擔心副作用。

要不要打第三劑一直處於疫情嚴不嚴重的外在因素影響。

如果疫情還好，沒有新的變異株流行，打第三劑的意願自然下降，反之，就會開始排隊打第三劑。

如果要打 (台灣CDC已經將打第三劑時間間隔縮短至12週)，該怎麼挑選 (第三劑) 呢？

根據台灣 CDC 建議，如果前兩劑都是AZ，則第三劑目前不建議再打 AZ，而是類似混打概念，打 mRNA 疫苗 (Moderna 或 BNT) 或蛋白質次單元疫苗 (高端)。

如果前兩劑是 mRNA 疫苗，則第三劑可以考慮繼續打 mRNA 疫苗、蛋白質次單元疫苗 (高端) 或是 AZ (應該比較少人選)。 

要注意的是，第三劑打 Moderna 都要打半劑 (50 mcg)。

把他轉換為病人偏好 (patient preference) 可能比較貼近現實生活，擔心疫苗保護力，勝過於副作用，第三劑接種 mRNA 疫苗會是比較好的選擇。

但真的非常非常擔心心臟副作用 (例如心悸、胸悶/痛等)，雖然發生心肌炎 (myocarditis) 的機率真的很低，但考慮避開 BNT。

加拿大政府建議 30 歲以下成人，第三劑打 BNT，反之 (30歲以上) 則建議接種 Moderna (加拿大沒有打 AZ)。

參考資料：COVID-19 Vaccine Third Dose Recommendations.

如果真的非常擔心罕見的靜脈栓塞副作用，則可以考慮避開 AZ，改打 mRNA 疫苗或蛋白質次單元疫苗。

對現在最主流的我沒空 (Omicron) 變異株，疫苗的效果如何呢？根據刊登在 NEJM 上的讀者投書 (letter)，以色列研究者們針對 20 位健康照護人員，打完 2 劑五個月後，對抗病毒的中和效價 (neutrilization titer)，對 beta 變異株 及 Omicron 變異株，都令人不滿意。

但打了第三劑之後，對beta 變異株 及 Omicron 變異株，的中和效價才顯著上升。

參考資料：Third BNT162b2 Vaccination Neutralization of SARS-CoV-2 Omicron Infection.

做好選擇了嗎？趕快挑選最適合你的疫苗。

 被稱為是扭轉新冠疫情關鍵的口服抗病毒藥物，目前最受注目的分別是默克藥廠 (Merck) 的 Lagevrio (Molnupiravir)，以及輝瑞藥廠的 Paxlovid (Nirmatrelvir/Ritonavir)。

最新研究結果顯示，輝瑞藥廠的 Paxlovid 可降低 89% 因為新冠肺炎住院或死亡風險。

雖然我們已經有好多種「臨床試驗裡效果奇佳」的 Covid-19 疫苗，不管是 mRNA、蛋白質次單元、病毒載體等，不管打幾劑、有沒有混打，都還是有突破性感染 (=打了疫苗還是中槍) 的個案。

雖然我們也有單株抗體 (monoclonal antibody) 可以用於治療輕中度病人，但價格非常昂貴，使用起來也非常麻煩，不管靜脈或是皮下注射，都是搞人。

能夠口服、適合居家治療的小分子化合物，就像流行性感冒的「克流感」會是比較好的選擇。

輝瑞的 Paxlovid 是兩種藥物的組合，分別是 nirmatrelvir 及惡名昭彰的 ritonavir，很顯然，到了 2021 年，我們還在用幾十年前增加蛋白酶抑制劑效果的方法。

在最新發布的新聞稿 (2021/12/14) 中，在第二/三期臨床試驗中，Paxlovid 相較於安慰劑，可以顯著降低因為 Covid-19 引起的住院或死亡風險。

這項隨機分派研究，收納 2246 位受試者，在28天的追蹤中，使用 Paxlovid 治療的受試者，只有 0.7% 住院或死亡，安慰劑則是 6.5%。

症狀發生後三天內治療的效果 (降低89% 住院或死亡風險)，與五天內治療差不多 (降低88%)。

資料來源：Pfizer Announces Additional Phase 2/3 Study Results Confirming Robust Efficacy of Novel COVID-19 Oral Antiviral Treatment Candidate in Reducing Risk of Hospitalization or Death.

我們比較了另一個小分子抗病毒藥物，默克藥廠的 Lagevrio，就是之前轟動一時的「莫納皮拉韋」，發現這兩個藥物都有一個共同特點：

每天要吞好多顆藥

Paxlovid 每天要吞 (2+1) x 2 =6顆，五天療程總共 30顆，Lagevrio 每天要吞 4 x 2 =8顆，五天療程也要 40顆。

就算為了治療 Covid-19，到時候可能真的會有類似 DOTS 概念，有每日服藥後回報的機制 (電話關心或是發放全聯100元禮卷)。

Paxlovid 另一個令人擔心的是 ritonavir 的藥物交互作用，他與許多鎮靜安眠藥物、治療心律不整藥物、麥角類治療偏頭痛藥物，都有嚴重的藥物交互作用。

使用時，一定要經過醫師、藥師檢視目前正在服用的其他藥物，是否有交互作用才安全。

根據臨床試驗的收納條件，緊急授權的對象也有一點不同，Paxlovid 適用於沒有氧氣需求且有惡化為重症的危險因子成人。

而 Lagevrio 則是輕中度 Covid 且有一個以上惡化危險因子的成人。

這兩個抗病毒藥物，是不是真的可以扭轉戰局，很快我們就有答案。