內分泌超難!! 真的是榮登＂看十次忘十次＂排行榜第一名。尤其是下視丘、腦垂體、腎上腺這一條羊腸小徑。

今天為大家補充一點腦汁 (CSF) 吧！請看腦垂體腎上腺協奏曲～


(1) 下視丘：分泌CRH (Corticotropin-releasing hormone)，作用在腦垂體前葉。
(2) 腦垂體：分泌ACTH (Adrenocorticotropic hormone)，作用在腎上腺。
(3) 腎上腺：分泌糖質類固醇，作用在該作用的地方。

糖質類固醇的作用可以分為：

(1) 糖質類固醇作用：促進糖質新生、刺激脂肪分解、抗發炎，在大腦還可以影響生理時鐘，族繁不及備載。

(2) 離子固醇作用：與體內重要電解質，鈉 (sodium) 的恆定有關。

“糖質類固醇萬用比較表”

臨床上常用的類固醇藥品，快問快答：

誰沒有離子固醇作用? 答案是：Dexa 與 Beta- methasone
常用的Prednisolone，效價是Cortisol的多少? 答案是4倍，但離子固醇作用只有Cortisol的0.8倍喔！

你可能也有興趣：

”[臨床藥學] 類固醇效價換算表，附抗發炎、礦物質作用圖“

“[臨床藥學] 報告用大圖：類固醇引起的骨質疏鬆，來的又快又猛”

▲抗生素抗藥性機轉大圖，不能再簡單囉！


最簡單最簡單的分法，可以概略分為這五種：

(1) RNA次單元 (subunit) 突變，抗生素無法與突變RNA次單元結合

例如Aminoglycosides、Macrolidse類抗生素，顧名思義，這些藥物都是透過與細菌RNA次單元結合，抑制細菌生存必須的蛋白質合成，細菌非常聰明的，RNA次單元突變後，抗生素就不能跟他結合了。

(2) 酵素 (enzymez) 破壞抗生素結構，抗生素被分解無法殺死細菌

最著名的例子就是，beta-lactamase與beta-lactam類藥物，penicillin的beta-lactam環被細菌酵素破壞，使抗生素無法有效殺死細菌，因而產生抗藥性。

(3) 降低抗生素與細菌結合蛋白 (binding protein)親合力

Cephalosporins類藥物，透過與細菌結合蛋白結合影響細胞壁合成，所以如果抗生素與結合蛋白親合力 (affinity)下降，當然效果就變差了。 

(4) 合成可抵抗抗生素的酵素

許多抗生素作用在特定酵素，例如sulfonamides類藥物與＂dihydropteroate synthetase＂(考試就愛這一味)，如果酵素可以抵抗抗生素的誘惑，當然就會有抗藥性了。

(5) 細菌將抗生素打出 (efflux) 或減少進入 (influx)

這招更厲害，細菌可以掌控抗生素進出的關鍵，要不就把抗生素趕出去，不然就不讓抗生素進來，再厲害的抗生素也無用武之地。

另外附一招，「沒看國考少兩分之抗生素機轉大解密」一定要看喔！

小小的一個細菌，但卻讓人類傷透腦筋，怎麼沒有一擊必殺，多重作用機轉的抗生素呢?

請看超營養 (不是，是超簡單) 抗生素機轉圖↓↓↓


請順時針轉才不會扭傷脖子：

(1) Quinolones類 (例如Ciprofloxacin、Levofloxacin等)：抑制細菌DNA gyrase，使細菌DNA超螺旋無法鬆開，進而影響下游供應鏈 (RNA、蛋白質合成)。

(2) 黃安類 (不是，是磺胺類) 藥物 (例如Sulfonamide、Trimethoprim等)：

SMX (Sulfamethoxazole) 抑制dihydropteroate synthetase

TMP (Trimethoprim) 抑制dihydrofolate reductase

進而抑制胸腺嘧啶 (thymidine) 合成，而也是DNA合成所需。

 (3) 一堆類，包括Macrolide (例如Erythromycin)、Aminoglycosides類藥物等，都是與細菌RNA特定次單元結合，抑制蛋白質合成。

抑制30S：Tetracyclines類藥物、Aminoglycosides類藥物

抑制50S：Macrolides類藥物 (含Ketolides)、Oxazolidinones類藥物 (例如Linezolid)、Clindamycin

(4) 抑制細胞壁合成類：

抑制細胞壁磷脂質 (phospholipid) 合成：polymixin (含colistin)

抑制細胞壁物質 (peptidoglycan) 合成：beta-lactams類藥物 (含penicillin類、cephalosporin類、monolactam類、carbapenems類)、Vancomycin (含Teicoplanin)、Telavancin、Dalbavancin

(5) 影響細菌DNA結構：怪傑 Metronidazole

(6) 圖中沒有　與細胞膜結合，改變通透度：Daptomycin

呼!! 抗生素真不少，以我們小頭腦想出來最簡單的提供給各位囉～

距離上次的敗血症定義，已經是15年前了，光陰似箭，歲月如梭，隨著醫學的進步，該是更新敗血症 (sepsis) 與敗血性休克 (septic shock) 定義與診斷標準的時間了！

編按：莫名的興奮？

來自世界各地共19位專家，包括美國重症醫學會、歐洲重症醫學會代表，齊聚一堂，在泡湯聚餐後 (我自己說的) 擬定了最新版的敗血症、敗血性休克診斷標準。

“請跟我們一起複習敗血症、敗血性休克定義”

敗血症 (sepsis) = 因為感染而失衡的宿主反應，造成危及生命的器官功能障礙。

原文→life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.

敗血性休克 (septic shock) = 敗血症的一種，非常嚴重的循環、細胞、代謝異常，顯著增加死亡率。

原文→Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and　cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality.

敗血性休克的操作型定義 (就是一般人聽得懂的定義)：

(1) 已經輸注足夠的輸液後，仍然需要血管收縮藥品維持平均動脈壓超過65 mmHg。

且

(2) 血清乳酸鹽濃度超過2 mmol/L (18 mg/dL)

原文→Patients with septic shock can be identified with a clinical construct of sepsis with persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP>65mmHg and having a serum lactate level >2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate volume resuscitation.

“敗血症、敗血性休克診斷流程大更新”

必備項目：qSOFA (quick SOFA)、SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) 分數

懷疑感染病人，接著請：

(1) 計算qSOFA分數，分數大於等於兩分，請接著評估器官功能

qSOFA分數請看MDCalc網站，點一點就可算，這裡
SOFA分數請看MDCalc網站，點一點就可算，這裡
(3) 給予足夠輸液後，是否仍須要使用血管收縮藥物來維持平均動脈壓大於等於65 mmHg，且血清乳酸鹽濃度大於等於18 mg/dL? 如果是，則符合敗血性休克定義

qSOFA主要看：呼吸速率、意識狀況、收縮動脈壓

SOFA主要看：PaO2與FiO2比值 (代表氧合能力)、昏迷指數 (GCS)、平均動脈壓、給的血管收縮藥品種類及劑量、肌酐酸濃度或尿量、膽紅素、血小板數目

SOFA其實看的就是呼吸 (氧合能力)、中樞神經 (昏迷指數)、心臟血管 (動脈壓、血管收縮藥品)、腎臟、肝臟、凝血功能，這些在加護病房必看項目

這次的更新，更具體化敗血症/敗血性休克的診斷，在同期的JAMA上，也刊登了以新條件進行確效的研究結果～

參考資料：New Definitions for Sepsis and Septic Shock. (JAMA原文)

快吐了！遊覽車轉來轉去，婉蜒的山路，讓我們連胃都快翻出來。

為什麼會吐呢？了解致吐機轉，才會有止吐機轉，請看快吐跟止吐機轉大圖↓↓↓



會吐的原因：

(1) 外在刺激：聲音、聲音或情緒

(2) 平衡失衡：內耳、動暈或暈眩 (vertigo) 相關疾病

(3) 外來物質：藥物、毒物、物理性刺激

會吐的機轉，牽涉到：

(1) 前庭核 (vestibular nuclei)：內含第一型組織胺 (histamine-1, H1)、膽鹼 (muscarinic, M) 受體

作用藥物：hyoscine (M)、cyclizine (M、H1)

(2) 嘔吐中樞 (vomiting center)：內含M、第一型神經動素 (neurokinin-1, NK1)受體

(3) 化學刺激區 (chemoreceptor trigger zone)：內含血清素受體 (5-HT3)、第二型多巴胺受體 (D2) 等

作用藥物：ondansetron (5-HT3)、metoclopramide (5-HT3、DA)、aprepitant (NK1)、cyclizine (5-HT3、M、H1)

(4) 感覺迷走神經 (sensory vagal nerve)：內含5-HT3、5-HT4、NK1等受體

作用藥物：ondansetron (5-HT3)

止吐藥物不只這些喔，但族繁不及備載，大圖中描述的是代表性藥物，提供參考～