NEJS: 抗生素

共筆專用表肥胖病人的抗生素劑量建議 (Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update)

下午6:27:00

常常看到臨床藥師在解答這個問題，120-kg 的重症病人，Vancomycin 要怎麼給？換成 Daptomycin 會不會更好？

這個問題真的不容易，因為用在肥胖 (obesity) 病人的證據並不多，而且每種抗生素的藥物動力學特性都不一樣，即使是同一類抗生素，研究結果也可能不同。

簡單說：很複雜，且沒有通則 (common rules)。

根據發表在 Pharmacotherapy 期刊的一篇綜述論文，作者們整理了截至 2022 年的相關文獻，希望幫大家省一點時間，而我們引用這一篇文章，再幫大家省更多時間。

肥胖與正常體重病人的藥物動力學差異

(1) 因為體重增加，脂肪與肌肉重量增加，原則上影響到的是藥物的分佈體積 (volume of distribution)，但並非線性的，且藥物的分佈型態受到很多因素影響，包括脂溶性、穿透組織的能力、分子大小等。

這邊必須提到校正體重 (adjusted BW) 的概念，相較於整體體重 (total BW)，校正體重比較常用於不會進入脂肪組織的藥物，相對的，如果會進入脂肪組織，一般會使用整體體重計算劑量。

(2) 體重增加也可能影響器官重量，進而影響清除率 (clearance)。

(3) 清除率及分佈體積可以決定半衰期 (half-life)，也就是藥物濃度降低一半所需要的時間。

好了，上完藥物動力學，肥胖的病人，因為同時影響了分佈體積、清除率，所以決定達到相同血漿濃度的劑量，會變得更複雜。

肥胖重症病人可考慮延長輸注時間穩定血中濃度

根據這一篇文獻的建議，我們先把抗生素分成兩類，第一類是需要因為肥胖而改變劑量的藥物，第二類則是不需要的。

在表格中，這一篇文獻提供了確切建議，但有特別提到針對肥胖重症病人，因為通常需要較高的血漿濃度對付高抗藥性細菌，所以可以考慮延長輸注時間降低藥物濃度波動。

確切輸注時間建議，於表格中都有標註出來，建議機構還是要有統一的做法，避免臨床上可能發生的給藥錯誤 (每個人做法不一樣衍生的問題)。

表格中我們也根據原始文獻建議特定藥品要以校正體重計算劑量，例如 Daptomycin，如果用在 MSSA 引起的血液感染，甚至是心內膜炎，如果使用 6 mg/kg 的劑量，遇到 TBW 為 150-kg，IBW = 85-kg 的極端個案，BW adj = IBW + 0.4 x (TBW - IBW) = 111-kg。

則可能用到 666 mg (計算值)，臨床上可能四捨五入到 650 mg 的劑量 (提供參考)。

我們也測試了 ChatGPT 的思考邏輯，ChatGPT 的說法是：

對於重症感染，如血液感染，daptomycin 的建議劑量可能高於標準劑量。一般情況下，成人患者的劑量是每公斤體重4至6毫克，每日一次。基於這位患者的調整體重，其daptomycin的劑量將介於 111 kg × 4 mg/kg 111kg×4mg/kg 和 111 kg × 6 mg/kg 111kg×6mg/kg 之間。我將計算這個範圍的最小和最大劑量。根據計算，對於這位重症MSSA血液感染患者，其daptomycin的建議劑量範圍是每日444毫克至666毫克。這是基於患者的調整體重（111公斤）計算得出的。

看起來邏輯大致是一致的喔，再次提醒，要使用 gAI 一定要知道他的限制，需要經過人類確認之後才是正確的使用方式喔。

參考資料：Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update.