12月 2016

[臨床藥學] Peramivir (Rapiacta) 注射劑給藥建議 (Updated Dosing Recommendation of Peramivir)

下午3:57:00

▲目前治療流感的藥品有吃的、吸的還有打的喔。編按：目前要取得Peramivir (Rapiacta ) 的方法有兩個，一是公費，符合條件後由CDC提供。二是自費，該藥品已經取得藥證，但需依照當地 (醫院或機構) 的政策處方。又到了流感季節，自從新型流感跑出來後，我們...

下午3:57:00

▲目前治療流感的藥品有吃的、吸的還有打的喔。

編按：目前要取得Peramivir (Rapiacta) 的方法有兩個，一是公費，符合條件後由CDC提供。二是自費，該藥品已經取得藥證，但需依照當地 (醫院或機構) 的政策處方。

又到了流感季節，自從新型流感跑出來後，我們對於流感這件事情，從＂只是一種小感冒＂到＂可能會併發重症＂，觀念大大的改變。

目前最常使用於治療流感的藥品是＂克流感 (Tamiflu)＂與＂瑞樂沙 (Relenza)＂，但總是會遇到無法口服或是消化不良的病人 (尤其是重症流感)。

這時候，不是吃的也不是吸的替代選擇就很重要了。

＂Peramivir的給藥劑量，不同狀況不同做法＂

▲美國核准的與日本核准的大不同。

根據美國與日本核准的仿單內容，劑量並無太大差異，差在美國未核准＂複雜性流感＂的適應症，當然也沒有劑量。

原因是一項隨機分派研究結果顯示，相較於傳統照護 (未使用抗病毒藥品)，複雜性流感病人使用Peramivir，症狀緩解所需時間並沒有比較短。

因此未核准用於這類病人 (當然也可能是未申請此適應症)。

那美國沒有這個適應症當然就不會有建議劑量囉。

而日本根據一項未發表的研究結果 (如下圖)，peramivir與克流感比較，流感罹病時間＂看起來＂並沒有太大差異。

▲日本仿單收錄的研究結果 (有台灣喔)。

因此，日本仍有＂複雜性流感＂的建議劑量，為600 mg IVD 15分鐘以上一天一次，療程要看症狀緩解決定。

＂Peramivir腎功能不全劑量調整差異不大＂

直接看圖不囉嗦，美國與日本仿單建議的劑量調整差異不大，因為Peramivir從腎臟排除，在日本仿單裡面有清楚的各程度腎功能與相關藥物動力學參數。

▲美國與日本核准的腎功能劑量調整建議。

比較麻煩的是血液透析病人，藥物動力學研究顯示，4個小時的血液透析 (hemodialysis) 會降低血漿濃度25%。

因此建議血液透析病人於透析後給藥。

更麻煩的是流感重症病人，尤其是併發腎衰竭接受連續性過濾，如CVVH的病人，目前並沒有正式的劑量建議。

僅有非常少數的病例報告，所以這一塊目前並沒有太多資料。

有興趣的請跳轉資料來源喔。

資料來源：

美國DailyMed仿單：RAPIVAB- peramivir solution

日本仿單：ラピアクタ点滴静注液添付文書

[臨床藥學] 報告用大圖 2017 GOLD治療指引 (GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD)

下午2:44:00

▲最新版2017年COPD GOLD指引藥品治療建議。 2016/12/30 更新：D組的起始治療建議為＂合併LAMA與LABA＂，如果選擇單一成份做為起始治療，則建議單用LAMA，因此修改大圖。你可能也喜歡：＂2016年GOLD指引COPD治療建議精華...

下午2:44:00

▲最新版2017年COPD GOLD指引藥品治療建議。

2016/12/30 更新：D組的起始治療建議為＂合併LAMA與LABA＂，如果選擇單一成份做為起始治療，則建議單用LAMA，因此修改大圖。

你可能也喜歡：

＂2016年GOLD指引COPD治療建議精華 (內附氣喘、COPD差異大圖)＂

＂來預防慢性肺阻塞疾病急性發作 (COPD AE) 吧！附美國胸腔醫學會ACCP 2014年版最新預防指引全文下載～＂

2016年還沒結束 (這篇是2016年底寫的)，2017年的指引早就發佈，說到肺阻塞 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 的治療，大多數專家還是參考美國NHLBI的GOLD黃金指引。

資料來源：GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.

COPD可分為慢性支氣管炎 (chronic bronchitis) 與肺氣腫 (emphysema)：

慢性支氣管炎＝連續兩年有持續超過三個月的慢性咳嗽，且已經排除其他慢性咳嗽的成因。

肺氣腫＝是與COPD有關的肺部結構性變化，例如小支氣管末端的永久性擴張，且沒有明顯的纖維化 (如果有，可能要想到肺纖維化)。

▲肺氣腫的病理特徵。

＂先正確評估急性惡化風險再決定藥品治療＂

根據GOLD指引，＂確定診斷＂＂評估氣流限制程度 (airflow limitation)＂與＂評估急性惡化風險＂是決定藥品治療前要做的三件事情。

使用支氣管擴張劑後的FEV1與FVC比值小於0.7，配合症狀、病史，用於確定COPD診斷。

編按：FEV1指的是用力吐氣第一秒時的容積 (volume)。

接著以FEV1預設值評估氣流限制程度，並將程度分為四級，分別是GOLD1到GOLD4。

最後，配合症狀嚴重度，決定急性惡化風險，並將病人分為A、B、C與D組。

▲GOLD建議的氣流限制分級及急性惡化風險評估。

CAT = COPD Assessment Tools，評估COPD病人的健康狀態。

mCRC = the Modified British Medical Research Council questionnaire，評估呼吸困難嚴重度。

在GOLD指引中，ABCD工具分類好後，可以根據這個分類決定起始用藥，例如：

A組：所有A組的COPD病人，都應該接受支氣管擴張劑治療，不論是短效或是長效的。

B組：以LABA或LAMA優先，如果症狀持續，可合併治療 (LABA + LAMA)。

C組：起始治療建議LAMA，急性惡化，優先考慮合併LAMA與LABA，其次考慮合併LABA + ICS。

D組：最複雜的一組，以合併LAMA與LABA優先，急性惡化，優先考慮合併LAMA與LABA，其次是LABA + ICS，接下來

使用LAMA + LABA，再有急性惡化：優先考慮合併三種治療，LAMA + LABA + ICS。

使用LABA + ICS，症狀持續：可考慮合併三種治療。

如果合併三種治療仍然未控制良好，GOLD建議三招：

第一招：加上Roflumilast，尤其是FEV1低於預期的50%與慢性支氣管炎為主的病人。

第二招：加上Azithromycin預防急性惡化，但要注意抗藥性的問題。

第三招：停止使用ICS，如果效果普普，又有肺炎 (pneumonia) 等風險，此時風險可能高於好處，建議停用。

資料來源：GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.

[臨床藥學] 共筆專用表蜂窩性組織炎治療建議 (Management of Skin and Soft Tissue Infections)

上午10:45:00

▲北美感染醫學會 (IDSA) 皮膚與軟組織感染治療指引。蜂窩性組織炎 (cellulitis) 是一種皮膚與軟組織感染 (skin and soft tissue infection，簡稱SSTIs) ，是最常見的感染。皮膚除了表皮，還包括真皮、皮下組織、肌...

上午10:45:00

▲北美感染醫學會 (IDSA) 皮膚與軟組織感染治療指引。

蜂窩性組織炎 (cellulitis) 是一種皮膚與軟組織感染 (skin and soft tissue infection，簡稱SSTIs)，是最常見的感染。

皮膚除了表皮，還包括真皮、皮下組織、肌膜等等，一旦感染，常見的症狀包括發炎 (紅腫熱痛)、化膿等等，一開始僅限於局部，所以常常被忽略。

根據北美感染醫學會 (IDSA) 於2014年提出的指引建議，我們將他們歪七扭八的流程圖打散成表格囉 (請見附圖)。

＂化膿與非化膿治療大不相同＂

化膿性的SSTIs，著重於＂切開引流 (incision and drainage)＂甚至需要＂細菌培養 (culture and sensitivity)＂，抗生素治療也是跑不掉的。

▲這不是我的腳啦，化膿性的SSTIs需要切開引流喔。

若醫師評估嚴重度為輕微 (mild)，非化膿性的通常需要口服抗生素治療，但化膿性的以切開引流，及之後的傷口照護為關鍵。

中度的SSTIs大多需要住院使用靜脈注射抗生素治療，以免惡化為更深層的感染，例如壞死性肌膜炎，甚至菌血症或敗血症。

嚴重的SSTIs有時候更需要外科介入，不論是評估病灶，甚至是清創 (debridement)，使用的抗生素通常也是比較後線的。

編按：臨床上通常會將抗生素分為＂前線＂或＂後線＂，當然也有分得更細的，但這條＂線＂並沒有明確的界定，前後線的差異主要在抗菌範圍，與效果沒有絕對相關喔。

＂根據細菌培養結果調整最適當的抗生素＂

▲中重度的化膿性SSTIs需要根據細菌培養結果決定最適當的抗生素。

以化膿性SSTIs來說，中重度的需要切開引流並且進行細菌培養，再根據培養結果決定最適當的抗生素，策略上是不同的。

嚴重的化膿性SSTIs，經驗性療法就會將可以對抗＂MRSA＂的後線抗生素用上去，包括Vancomycin、Daptomycin或Linezolid等。

如果之後的培養結果剛好是＂MRSA＂，則不需要更換抗生素，除非治療效果不佳。但如果是＂MSSA＂，則可以考慮降階 (de-escalation)，將抗生素更換為對MSSA有效的抗生素即可。

基本上跟賭神、賭聖是一樣的，總不能每把都梭哈吧 (今日我最中肯)

編按：MRSA = 對Methicillin (一種常用於對抗革藍氏陽性菌感染的抗生素) 具有抗藥性的金黃色葡萄球菌；MSSA = 對Methicillin 具有敏感性的金黃色葡萄球菌。

結語：抗生素治療就跟賭博一樣，需要精心的策略與正確的診斷。

[臨床藥學] C型肝炎新藥機轉 (Mechanism of Hepatitis C Direct-Acting Agents)

上午11:03:00

▲C型肝炎病毒 (HCV) 進入肝細胞內與直接作用劑 (DAA) 作用標的。 C型肝炎與廣為人知的B型肝炎有很大的差異，感染B型肝炎病毒 (HBV) 演變成慢性肝炎、甚至肝硬化的比例比較低，而感染C型肝炎，變成慢性肝癌的風險非常高。＂目前的標準治療已經是DAA＂ ...

上午11:03:00

▲C型肝炎病毒 (HCV) 進入肝細胞內與直接作用劑 (DAA) 作用標的。

C型肝炎與廣為人知的B型肝炎有很大的差異，感染B型肝炎病毒 (HBV) 演變成慢性肝炎、甚至肝硬化的比例比較低，而感染C型肝炎，變成慢性肝癌的風險非常高。

＂目前的標準治療已經是DAA＂

因為DAA的效果比起傳統的干擾素 (interferon)、抗病毒藥品 (ribavirin) 效果更好，在慢性肝炎治療中，經常以＂持續性病毒抑制反應 (sustained viral response, SVR)＂作為治療指標。

干擾素加上抗病毒藥品用於治療HCV的SVR約為40~50%，但使用DAA，SVR可以超過90%。

資料來源：Hepatitis C. Lancet. 2015;385(9973):1124-35.

根據AASLD (這是一個名字很長的肝臟疾病醫學會) 建議，目前各型HCV的治療首選已經都是新型的DAA。

資料來源：HCV Guidance Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C.

＂HCV DAA的作用機轉就是直接＂

DAA = direct-acting agents，顧名思義就是＂直接＂，相較於傳統藉由免疫反應或其他方法抑制病毒複製，DAA可以＂簡單＂分為兩類，分別是＂蛋白酶抑制劑 (protease inhibitors)＂與＂RNA聚合酶抑制劑 (RNA-polymerase inhibitor)＂。

前者是抑制合成病毒必要的蛋白質，後者是直接抑制病毒RNA的複製，對於抑制HCV病毒＂轉大人＂作用直接。

▲隨著HCV基因型不同，治療組合也不一樣喔。

說起來，這段故事有點複雜，HCV基因型多種，且每一種對抗病毒藥品的反應都不一樣，目前經過臨床試驗證實有效且被美國及歐盟核准的HCV DAA組合如上圖。

以台灣較常見的＂第一型 (Genotype 1)＂來說，就有好幾種組合可供選擇 (當然還要搭配最重要的決策關鍵，費用)。

資料來源：Direct-acting antiviral agents for hepatitis C: structural and mechanistic insights. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(6):338-51.

編按：這一塊領域是目前研究超熱區，很容易有新的證據或研究結果發表，目前提供的資料是引用自2016年的文獻喔～

[臨床藥學] 台灣版青黴素皮膚測試建議 (Recommendations for penicillin skin testing in Taiwan)

下午3:25:00

青黴素 (penicillin) 與青黴素結構類似的抗生素應該是這世紀最重要的藥品，但眾所皆知，非常少數的病人可能因為使用青黴素 (或類似結構) 抗生素發生嚴重的過敏反應。青黴素皮膚測試 (penicillin skin testing，PST) 長久以來被用於提早...

下午3:25:00

青黴素 (penicillin) 與青黴素結構類似的抗生素應該是這世紀最重要的藥品，但眾所皆知，非常少數的病人可能因為使用青黴素 (或類似結構) 抗生素發生嚴重的過敏反應。

青黴素皮膚測試 (penicillin skin testing，PST) 長久以來被用於提早偵測對這些藥品過敏的病人，但PST有其限制，也不是每位病人都需要進行PST。

“到底是什麼是抗生素過敏反應“

光這件事情就已經夠令人頭大的，常見的抗生素過敏反應，症狀與病徵包括：皮疹、尋麻疹 (清楚的邊緣、浮起、發紅)、皮膚搔癢。

這些算是輕微的過敏反應，嚴重的過敏反應可能與一種過敏物質「IgE」有關，甚至可能危及生命，例如過敏性休克，發生機率為5000到10,000分之一。

編按：IgE是免疫球蛋白E的簡寫，IgE被認為與第一型過敏反應有關。這個反應通常在給藥後快速發生，症狀從支氣管收縮、血管水腫、尋麻疹等，到危及生命的過敏性休克 (analphylaxis)。

“指引建議青黴素皮膚測試適用於有青黴素過敏史時”

根據台灣感染醫學會於2014年的共識建議，將需要使用青黴素 (或類似結構) 藥品的病人分為四群：

第一群：沒有青黴素 (或類似結構) 藥品過敏史：不需要進行PST，可根據臨床適應症使用這類藥品。

第二群：有青黴素 (或類似結構) 藥品過敏史，但症狀輕微：此時有三種選擇，分別是選擇其他抗生素、進行PST或進行去敏化 (desensitization)。

編按：去敏化是利用漸增劑量的方式，讓身體逐漸的、慢慢的適應，通常在15~30分鐘內加倍劑量，在6個小時左右達到治療所需劑量。

第三群：有青黴素 (或類似結構) 藥品過敏史，且症狀判斷為「第一型過敏反應」：此時不建議使用青黴素類與頭孢子菌素累抗生素，其餘的選擇仍然是PST或進行去敏化。

第四群：有青黴素 (或類似結構) 藥品過敏史，且症狀判斷為「IgE相關嚴重過敏反應」：這時候沒人會想再用青黴素 (或類似結構) 藥品了，也不會做PST或去敏化 (風險大於好處)。

資料來源：Recommendations for penicillin skin testing in Taiwan.

“我們每天都在做的PST其實並不標準”

標準的PST包括「主要」與「次要」決定原 (determinants)，主要決定原是「penicilloyl polylysine」，須與次要決定原，通常是稀釋過後的青黴素G (penicillin G)。

台灣現階段使用的是「次要」決定原，少了「主要」決定原，偵測過敏反應的準確度當然不如果國外作法。

確定對青黴素 (或類似結構) 藥品過敏的病人，可以使用頭孢子菌素 (cephalosporins) 嗎？因為這兩類藥品的結構式相仿，古老且證據品質普普的文獻記載，同時對青黴素及頭孢子菌素的比例約為5%，意思是每20個確認對青黴素過敏的病人，約有1個對頭孢子菌素也過敏。

“我也不想做，但不做出事會被吉”

我們聽到你的心聲了，確實，國內醫界在很久以前就針對這個議題進行討論，從法律面、實務面到證據面，做了一連串探討。

請參考：醫療安全暨品質討論會，青黴素過敏測試。

也在相關期刊上發表文章：盤尼西林過敏反應與盤尼西林皮膚測試之回顧與實務建議。

即使如此，在目前的「氛圍」下，不做某件事情：

「冒著被吉的風險，那不如做一做算了，明知道做了也不一定可以偵測出來，有做總沒做好」。

結語：快發明更好的偵測方法吧！或是「自願不做青黴素皮膚測試同意書」。

[臨床藥學] 藥師該知道的「快速插管」用藥 (Premedication of Rapid Sequence Intubation)

晚上10:16:00

「叮叮叮」遠方傳來加護病房監視器的聲響，病人的氧氣飽和度快速下降，即將呼吸衰竭 (respiratory failure) 。一但決定氣管插管，有些藥品可以讓插管過程更加順利，減少病人在插管過程中的傷害。 “插管前給藥，LOAD” ACLS在快速插管流...

晚上10:16:00

「叮叮叮」遠方傳來加護病房監視器的聲響，病人的氧氣飽和度快速下降，即將呼吸衰竭 (respiratory failure)。

一但決定氣管插管，有些藥品可以讓插管過程更加順利，減少病人在插管過程中的傷害。

“插管前給藥，LOAD”

ACLS在快速插管流程仍然建議「LOAD」口訣：

L = lidocaine
O = opioids (嗎啡類藥品)
A = atropine
D = defasciculating agents (肌肉鬆弛劑)

Lidocaine的好處是抑制咳嗽反射，對於頭部外傷或腦壓過高，有妙不可言的好處。也可以減少支氣管收縮，對於氣喘急性發作，至少不會讓事情變得更糟。

建議劑量為「1.5 mg/kg IV」60-kg = 90 mg、50-kg = 75 mg。

但壞處是，無法預測的過敏及過量可能造成的神經毒性 (可能誘發癲癇)。

Opioids (嗎啡類藥品) 建議使用的是Fentanyl (貼片收起來不要拿出來)，因為止痛效果最快，但有點小討厭的是，如果靜脈推注，可能造成呼吸抑制。

建議劑量為「1~3 mcg/kg IV」60-kg = 60~180 mcg、50-kg = 50~150 mcg。

建議滴注至少半分鐘到一分鐘，避免呼吸抑制作用。

Atropine並不建議常規使用，通常在插管過程中 (1) 刺激迷走神經 (2) 肌肉鬆弛藥品 Succinylcholine可能使心跳變慢，心跳徐緩時，Atropine仍然是首要選擇。

建議劑量為「1 mg IV」。

肌肉鬆弛劑可以分為去極化 (depolarizing) 與非去極化 (non-depolarizing) 肌肉鬆弛劑，這些藥品超強力鬆弛骨骼肌。給肌肉鬆弛劑有以下原則：

(1) 先給鎮靜安眠藥品，例如BZD類藥品，再給肌肉鬆弛劑，因為它沒有鎮靜止痛作用。

(2) 一旦給上肌肉鬆弛劑，要有必定插管成功的決心，以及麻醉科的後援，因為這些藥品會癱瘓呼吸肌，從10分鐘到40分鐘不等。

去極化肌肉鬆弛劑，臨床上唯一選擇是Succinylcholine，好處是肌肉鬆弛效果超快 (45秒)，很快就會「掉下巴」。

建議劑量為「1.5 mg/kg IV」60-kg = 90 mg、50-kg = 75 mg。

建議稀釋方法：500 mg/vial + 10 mL WFI (注射用水) = 50 mg/mL，1 mL = 50 mg、2 mL = 100 mg以此類推。

超級不建議使用在「高血鉀」或「高血鉀高風險群」，包括腎衰竭、頭部外傷、大面積燒傷病人，簡稱「腎燒頭」。

因為Succinylcholine可能增加血鉀濃度。

非去極化肌肉鬆弛劑，目前常用的是「Rocuronium (Esmeron)」，好處一樣是效果快 (60秒)，但作用維持時間比Succinylcholine長 (40分鐘)。

建議劑量「1 mg/kg IV」60-kg = 60 mg、50-kg = 50 mg。

根據考科藍系統性綜論 (Cochrane Systematic Review)，比較Succinylcholine與Rocuronium用於RSI的效果，目前仍然建議前者為首選用藥。

“臨床藥師的角色，關鍵時刻的計算”

臨床藥師通常距離急救很遠，但在急救過程中，除了緊張、肅殺的氣氛外，藥師可以扮演以下角色：

(1) 協助確認各種鎮靜安眠、肌肉鬆弛劑使用禁忌症。

(2) 計算正確使用劑量、稀釋濃度。

(3) 協助監測給藥後反應，例如肌肉鬆弛效果 (落下巴)、給藥後的生命徵象等。

結語：不是你沒有用，是你不知道你很有用。

[惡搞實證] 寶可夢研究顯示，玩寶可夢可以顯著增加運動量，但只能撐六週 (Pokémon GO AND Physical Activity among Young Adults: Difference in Differences Study)

上午9:08:00

▲目前最大型的世代研究顯示，玩寶可夢有助於提升運動量。＂寶可夢＂已經成為年度最熱門的流行字，從暑假時在美國推出，造就各景點 (補給站) 湧入大量殭屍，更正，是玩家，轉眼間過了半年。＂寶可夢真的可以增加運動量嗎?＂一群來自哈佛大學的年輕研究者希望回答這個...

上午9:08:00

▲目前最大型的世代研究顯示，玩寶可夢有助於提升運動量。

＂寶可夢＂已經成為年度最熱門的流行字，從暑假時在美國推出，造就各景點 (補給站) 湧入大量殭屍，更正，是玩家，轉眼間過了半年。

＂寶可夢真的可以增加運動量嗎?＂

一群來自哈佛大學的年輕研究者希望回答這個問題，他們進行了一項線上世代研究 (cohort study)，利用iPhone手機裡的健康紀錄KIT，收集安裝並有執行＂Pokémon GO＂App的玩家資料。

＂玩寶可夢可以顯著增加運動量，但只能撐六週＂

這種爆炸性熱潮 (就如同PPAP) 的特性是＂來的快去得也快＂，如果退燒，或是有更流行的事情取代，就跟變了心的女朋友一樣，是不會回來的。

這群研究者的分析顯示，安裝並執行Pokémon GO後，每日行走步數從安裝前的4000步左右，顯著增加到5000步，平均差異為955步，且達到統計上顯著差異。

但是呢，這個數字很快就遞減，到了第六週時，每日行走步數已經回到安裝前的4000步左右 (說不定還更少，因為累了)。

▲經過六週，運動量毫不留情的回到安裝前的水準。

這項研究有許多限制 (認真起來了)，包括只限iPhone使用者，事實上許多研究顯示，其他智慧型手機的使用者，在許多流行病學的特徵是不同的。

再來，只有拿著iPhone時，才能記錄行走步數，不過這一點，更能反映出拿著iPhone時 (才能執行App)，的真實效應。

編按：但綁在電風扇上旋轉那一招不知道會不會增加步數。

其次，這項研究收納的是相對年輕的使用者，應用在不同年齡層或是運動量的族群，不一定就這樣囉。

結語：江山易改本性難移，運動這件事情需要從心做起。

資料來源：Gotta catch’em all! Pokémon GO and physical activity among young adults: difference in differences study.

[臨床藥學] 報告用大圖抗生素要用多久? 常見感染症抗生素治療療程 (Suggested Duration of Antimicrobial Therapy)

下午2:46:00

▲抗生素要用多久，請看常見感染症抗生素治療療程。抗生素 (Antimicrobial agents) 應該是住院病人最常使用的藥品了，用得太久可能增加抗藥性風險，用得 (療程) 太短可能治療不好。我們提供常見感染症建議治療療程 (請見大圖)。決定治療療程長短的因...

下午2:46:00

▲抗生素要用多久，請看常見感染症抗生素治療療程。

抗生素 (Antimicrobial agents) 應該是住院病人最常使用的藥品了，用得太久可能增加抗藥性風險，用得 (療程) 太短可能治療不好。我們提供常見感染症建議治療療程 (請見大圖)。

決定治療療程長短的因素包括：

(1) 感染部位，例如腦膜炎、骨髓炎這些較深層的感染，或抗生素需要經過重重障礙的部位，治療療程通常較久。

(2) 感染菌種，同一個感染部位，不同菌種，可能影響治療療程，以較難治療的綠膿桿菌 (P. aeruginosa) 而言，同樣是肺炎，治療的時間就會不同。

(3) 有沒有形成困難治療的病灶，最常舉的例子就是＂膿瘍 (abscess)＂，一旦形成膿瘍，不管是肺膿瘍、腦膿瘍，治療期都會顯著拉長。

(4) 年齡，不同年齡層的感染，例如骨髓炎，一樣是急性骨髓炎，成人與兒童的治療期就有顯著差別。

編按：大圖中腦膜炎的＂一般＂指的是H. influenza、N. meningitidis這兩種腦膜炎常見菌種。

編再按：如同大圖所示，抗生素的使用療程受到非常多因素影響，包括對抗生素的反應，菌種抗藥性等，所以這裡提供的是＂治療順利＂的建議喔。

資料來源：The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2016.

[臨床藥學] 共筆專用表鴉片類止痛藥品劑量轉換表 (Dosing Chart for Opioids Analgesic Conversion)

下午1:18:00

▲看起來容易實際卻有點複雜的鴉片類藥品劑量轉換表。此為草稿，還在接受意見修改中，止痛藥品個人化差異大，圖表中轉換依據僅供參考。＂沒有選擇有沒有選擇的窘境，太多選擇也有太多選擇的困擾＂鴉片類止痛藥品就是這樣的困擾 (代表很多選擇)，要用一張圖...

下午1:18:00

▲看起來容易實際卻有點複雜的鴉片類藥品劑量轉換表。

此為草稿，還在接受意見修改中，止痛藥品個人化差異大，圖表中轉換依據僅供參考。

＂沒有選擇有沒有選擇的窘境，太多選擇也有太多選擇的困擾＂

鴉片類止痛藥品就是這樣的困擾 (代表很多選擇)，要用一張圖表現所有的劑量轉換建議，真的是殺死了不少腦細胞。

從各種教科書、指引、圖表寫的都有所差異，這張圖的資料來源包括 (1) 藥品仿單 (2) 藥品資料庫 (Lexi-comp為主) (3) 教科書 (Oxford Handbook of Palliative Care及Pharmacotherapy)。

＂嗎啡與注射劑型轉換＂

先從最簡單的開始，口服 (oral) 與注射 (injection) 劑型嗎啡的轉換為3:1，30 mg的口服嗎啡等同於10 mg的注射嗎啡。

而10 mg的注射嗎啡，等於100 mcg (微克) 的注射吩坦尼，結案。

＂嗎啡與吩坦尼持續釋放型貼片轉換＂

請先把＂每日使用嗎啡的劑量＂加總，根據日劑量再與持續釋放型貼片轉換，以30 mg的口服嗎啡，每4小時使用一次，日劑量為180 mg。

90~134 mg/day 請用25 mcg/hr一片。

135~224 mg/day 請用25 mcg/hr兩片或50 mcg/hr一片。

因為貼片藥效緩慢，需視狀況重疊使用止痛藥品與貼片，一般而言為12小時，可以在這12小時內逐漸減少原先使用止痛藥品的劑量。

＂嗎啡與Tramadol的轉換需注意＂

Tramadol就像是咖啡廳中不想喝咖啡時點的奶茶，臨床上也是很常使用的止痛藥品，有關與嗎啡的劑量轉換建議如下：

嗎啡轉換為Tramadol 30 mg嗎啡轉換為120 mg Tramadol (1:4)

Tramadol轉換為嗎啡 300 mg Tramadol轉換為30 mg嗎啡 (10:1)

沒錯，你沒看錯我也沒寫錯，為了避免Tramadol轉換為嗎啡時的劑量過高，一般建議是150 mg換30 mg (5:1)，但也有更保守的建議到300 mg換30 mg (10:1)。

＂Oxycodone有相等止痛劑量但無轉換劑量建議＂

教科書中是有嗎啡與Oxycodone的相等止痛劑量 (equianalgesic dose)，10 mg靜脈注射嗎啡 (或30 mg口服嗎啡) 換20 mg Oxycodone。

但根據Oxycodone PR (持續釋放劑型) 仿單建議，目前並沒有臨床試驗佐證的轉換劑量建議，因此建議以10 mg Q12H的起始劑量開始調整至適當的止痛效果。

＂藥品轉換時需考慮劑量增減＂

如果病人已耐受且疼痛受到控制，則鴉片類藥品轉換時，會降低25%的劑量，但若病人過去使用的鴉片類止痛藥品並沒有達到止痛目標。

則一般建議以100%轉換後劑量再加上25%劑量做為轉換後的起始劑量。

結語：看起來很容易，但執行起來需要高度個人化的一件麻煩事。

華盛頓菜單導讀：血鈉異常 (Disorders of Sodium Status)

下午1:39:00

▲沒錯，血鈉異常鑑別診斷多，藥物引起的問題更多。 ▲是的，教師的職責就是要讓同學傷透腦筋 (認真貌)。 ▲利用圖形化與流程圖教學可以提高效率及理解程度。教學重點：高低血鈉的鑑別診斷 (differential diagnosis) 如何納入或...

下午1:39:00

▲沒錯，血鈉異常鑑別診斷多，藥物引起的問題更多。

▲是的，教師的職責就是要讓同學傷透腦筋 (認真貌)。

▲利用圖形化與流程圖教學可以提高效率及理解程度。

教學重點：

高低血鈉的鑑別診斷 (differential diagnosis)

如何納入或排除治療相關問題 (drug therapy problem)?

低血鈉補充高鈉輸液時機、劑量與注意事項

以輸液矯正高血鈉的方法、劑量及臨床經驗

[臨床藥學] 新型口服抗凝血藥品管灌給藥建議 (Administration Guides of Oral Anticoagulants in Patients Unable to Swallow)

中午12:01:00

▲新型口服抗凝血藥品管灌給藥建議。許多高齡病人有吞服藥品的困難，藥品到底可不可以破壞原劑型給藥這件事情牽涉到原劑型、安定性 (stability) 等因素，必須有證據，簡單說：＂藥品到底可不可以打開、破壞原劑型不是一件單純的事＂新型口服抗凝血藥品有著...

中午12:01:00

▲新型口服抗凝血藥品管灌給藥建議。

許多高齡病人有吞服藥品的困難，藥品到底可不可以破壞原劑型給藥這件事情牽涉到原劑型、安定性 (stability) 等因素，必須有證據，簡單說：

＂藥品到底可不可以打開、破壞原劑型不是一件單純的事＂

新型口服抗凝血藥品有著方便給藥 (相較於注射)、不需要監測 (也沒啥東西可以監測) 等好處，但罹患心房顫動需要預防缺血性中風的病人，多是高齡甚至是高高齡病人。

該怎麼處理這些給藥的問題呢? 請看我們整理的表格 (指)。

＂食物可能影響藥品吸收＂

在目前使用的四種新型口服抗凝血藥品 (NOAC) 中，rivaroxaban會受到食物影響生體可用率 (bio-availability)。

Rivaroxaban的三種劑量劑型中，低劑量 (10 mg) 的生體可用率為80~100%，且不會受到食物影響，但較高劑量劑型 (15、20 mg) 的生體可用率為66%，食物會顯著增加這兩個劑量劑型的吸收程度。

因此，才會有高劑量 (15、20 mg) 劑型建議與餐併服或餐後服用。

但另外三種NOAC (dabigatran、apixaban、edoxaban) 的口服吸收不會受到食物顯著影響。

＂不建議打開Dabigatran膠囊的原因竟然是＂

其實膠囊才是最常被建議打開給藥的劑型，因為沒有破壞原劑型 (例如緩釋、控釋) 的疑慮，但事實上不全然如此。

Dabigatran的膠囊反而是個保護罩，打開dabigatran膠囊，取出藥粉直接給藥，在只給單一劑量研究顯示，生體可用率顯著增加75%，可能增加出血風險，需特別注意。

2016/12/8更新：根據EMA的仿單，打開dabigatran膠囊，在單一劑量研究，生體可用率顯著增加75%，在多次給藥研究，生體可用率增加37%。

資料來源：EMA Dabigatran Product Information

＂可管灌的是rivaroxaban與apixaban，但有賞味期限＂

安定性是決定破壞原劑型後的關鍵，目前可破壞原劑型後管灌的是rivaroxaban與apixaban，在磨粉後與水或是D5W混合後，應該在製備後四小時內使用完畢。

在管灌時，另一個需考量的點是藥粉與管壁的吸附問題，如果藥粉都吸附在管壁上，將降低抗凝血效果，體外研究中，rivaroxaban已被證實不會與PVC或矽氧樹脂 (silicone) 材質的鼻胃管吸附。

結語：小小問題大大學問，抗凝血藥品輕忽不得。

資料來源：美國FDA DailyMed網站，查詢日期2016/12/7

Dabigatran etexilate (Pradaxa)

Rivaroxaban (Xarelto)

Apixaban (Eliquis)

Edoxaban (Lixiana) 美國商品名為Savaysa

[臨床藥學] 報告用大圖 Aspirin引起氣喘機轉 (Mechanism of Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease)

上午9:38:00

▲阿斯匹靈 (aspirin) 抑制COX-1讓LTC途徑大發威。阿斯匹靈 (aspirin) 這個世界上最老的藥品之一，被廣泛用於預防心血管疾病，已經不務正業 (正業是對抗發炎) 超過50年吧。但，aspirin可能惡化或造成許多呼吸道的問題喔。＂A...

上午9:38:00

▲阿斯匹靈 (aspirin) 抑制COX-1讓LTC途徑大發威。

阿斯匹靈 (aspirin) 這個世界上最老的藥品之一，被廣泛用於預防心血管疾病，已經不務正業 (正業是對抗發炎) 超過50年吧。

但，aspirin可能惡化或造成許多呼吸道的問題喔。

＂Aspirin惡化的呼吸道疾病稱為AERD＂

AERS = aspirin-exacerbated respiratory disease 阿斯匹靈惡化的呼吸道疾病

AERS可能的症狀包括支氣管收縮、氣喘、鼻息肉等慢性發炎症狀。但使用aspirin預防心血管疾病的病人並一定知道自己身處於呼吸道疾病的風險。

為什麼aspirin會造成AERD呢? 今天的重點就在於AERD的致病機轉。

＂Aspirin抑制COX-1仍然是關鍵＂

所有藥理學的課本都會提到COX (cyclooxygenase) 與PG (prostaglandin) 的途徑，在今天的大圖中，aspirin (即使是低劑量) 會抑制COX-1活性。

而COX-1被抑制後，PGE1變少，接著就會殺出程咬金，5-LO (5-lipooxygenase)，5-LO的活性會大量增加，整個被活化起來。

整個爆發的5-LO連帶活化重要的LTC (leukotriene) 途徑，從LTC4、LTD4到LTE4，都是強烈的支氣管收縮劑。

除此之外，LTC途徑還會呼朋引伴，增加IL-33 (interleukin-33)，IL-33會招集更多與過敏、發炎有關的肥大細胞，進一步惡化呼吸道的狀況。

雖然AERD的機轉並不難理解，但至今，誰是AERD的高危險群仍不清楚，如何處理AERD也正在研究當中。

資料來源：

Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease — New Prime Suspects. N Engl J Med 2016; 374:484-488.

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