國外有一個說法，食物掉在地上，只要不超過五秒，還可以撿起來吃！(the five-second rule)

很多學者 (包括流言終結者 Mythbuster)很開心地研究這個法則是真的嗎？

最近一項由英國阿斯頓大學 (Aston University) 研究者所進行的研究，這麼做可能還是不太好啦！研究發現：

(1) 掉在地上的食物 (包括乾的，例如乾掉的吐司，或是濕的，例如義大利麵條)，一旦接觸，細菌 (研究以大腸桿菌及沙門氏桿菌) 很快地就會附著在食物上

(2) 不意外，濕的比起乾的食物，附著細菌的速度更快 (乾掉的吐司約需30秒才有細菌附著，潮濕的糖果只需5秒)

研究者們對五秒法則是否存在的意見不一致，但卻異口同聲的說＂掉在地上的東西，還是別吃了吧！！＂

弱...

資料來源：Researchers prove the five second rule is real. http://goo.gl/sH5DLd

非劣性研究的目的不在證實你比我好，而是在證明我不比你差～雖然科學不斷進步，但新的治療方法可能減少的是副作用，且療效不輸給現存標準治療 (也就是所謂的不劣性)～

但在闡釋不劣性研究時，有許多陷阱與問題～與闡釋傳統優越性研究 (superiority study)可以說是大不相同喔！

(1) 比來比去，有沒有比對對象？

要達到不劣性，最簡單的方法，就是挑個弱雞比，或是利用任何可能折損戰力的方法，這招很常見～一定要小心！

(2) 有沒有符合ITT (intention-to-treat)原則？

另外一個達到不劣性的方法，就是留下潛在可能得到好處的受試者 (意即剔除潛在不能得到好處的病人)，這樣做除了可能放大好處外，也會破壞隨機分派成果～

(3) 不劣性比較的＂指標＂是否合理？

既然要比，就要找具代表性的指標，例如靜脈栓塞受試者使用抗凝血藥物預防肺栓塞，合理的指標應為＂肺栓塞＂

(4) 傷害 (harm)或負擔 (burden)等結果應該偏向實驗性治療

療效都已經不劣了，傷害跟負擔還差不多，那要這個幹嗎阿？？

不劣性的區間 (margin)設訂，有許多正式方法可以協助設定這個區間，但沒有某個方法是公認最好的，通常會以之前比較標準治療與安慰劑療效差異的研究結果作為參考～

附圖中的中風風險減少3% (95% CI 2~4%)是過去研究結果，接下來會設定一個＂最大可忍受的不劣性區間＂，也就是圖中藍色的區間 (最大能忍受到增加1%中風風險)～



因此，圖中(B)部份的A場景 (好複雜)，研究結果顯示，效果無顯著差異 (RD 0%, 95% CI -2~2%)，代表＂新藥沒有比標準治療好＂

而B場景，符合一般宣稱不劣性的標準，＂一般＂會將不劣性最大忍受標準訂定為＂保留一半的療效＂，也就是說，根據過去研究，療效為降低2%風險，因此設定最大容忍到＂增加1%＂中風風險～

當然，這樣的做法引起非常多爭議，所以說，沒有哪一種做法是公認最好的阿！

經常，研究中會這樣說，＂我們先測試是否符合不劣性，再測試是否優於標準治療 (superiority)＂，這樣的做法非常常見，但必須注意重覆檢定造成偽檢出的風險，利用統計方法可以處理這個問題 (Benjamini–Hochberg procedure)，但再下去就不是我們一般讀者可以理解的境界囉～

說好的無敵判斷圖呢？附圖是非劣性研究中可能遇到的各種情況～不劣性的標準可是很嚴格的喔！不是沒差就代表不劣性喔！

資料來源 JAMA. 2012;308(24):2605-11. http://goo.gl/ePZvlG

臍帶可以說是新生命與母體之間最重要的連結，但是新生兒離開母體後，就得要靠自己了～

分娩後，在夾臍帶之前，將寶寶放在與產道同高的高度1分鐘，可以讓胎盤多供給一些血液給寶寶，降低缺鐵性貧血的風險～

會放置與產道同高的道理就是等同於連通管，甚至有些專家認為，把寶寶放得位置過高，例如在腹部或胸前，可能對寶寶不好～

這一期的Lancet上刊登了一篇非常溫馨的隨機分派研究，這項非劣性 (non-inferiority)研究比較分娩後，夾臍帶前將寶寶放在產道同高，或腹部對寶寶的影響，收納了500多位的新生兒，結果發現：

放在產道同高及腹部，並不會顯著影響兩組之間，新生兒夾臍帶前後的體重差異 (作為胎盤供應血量的間接指標)並沒有顯著差異 (平均差異為3 g, 95% CI, -5.8~12.8 g)

也就是說，夾臍帶前，將寶寶放在與產道同高或腹部，不會造成不好的後果，而且可以讓媽媽第一時間給寶寶＂輕輕＂的呼呼喔～

這項研究結果應該可以改變目前的執業做法，是相當重要且溫馨的研究喔～

資料來源：Lancet Early Online Publication, 17 April 2014. http://goo.gl/ABRmK9

看不到的敵人才是恐怖的敵人，遠在地球的另一端，非洲幾內亞 (Guinea) 正暴發生物性危害等級最高的伊波拉病毒 (Ebola virus) 感染...

附註：生物性危害 (biohazard) 分四級：

一二級太弱不提，第三級包括炭疽熱、狂牛症、SARS、西尼羅河腦炎、天花、結核菌等，第四級最強，無人可擋，沒有任何有效疫苗或治療方法，包括伊波拉出血熱、漢他病毒、拉薩熱。

今天的NEJM上刊登了一篇文章，細數這次幾內亞爆發伊波拉病毒的始末，這個病毒非常恐怖，死亡率其高無比，幾乎是無一倖免，以薩伊伊波拉病毒來說，死亡率接近100%，平均為90% (驚！)

這次的事件發生在幾內亞南部地區，最早發現的15位病人，只有2個活著，1個不知道去哪 (驚！)

NEJM上鉅細靡遺地畫出傳播記錄，這個經過血液與體液傳播的病毒，可能因為重覆使用未消毒完全的針筒、照護時被傳染、或接觸屍體而傳播...


感染伊波拉病毒最大的特徵就是鼎鼎大名的伊波拉出血熱 (Ebola haemorrhagic fever)，一開始是發燒、冷顫、肌肉痛等非特異症狀，很快的，無法控制的出血即將登場，最後死於多重器官衰竭...

伊波拉病毒的構造簡單，屬於RNA病毒，可小到80 nm也可大到14,000 nm，這樣的一個病毒被稱為是生化戰爭的第一把交椅～

據說，日本恐怖主義者麻原彰晃曾經跑到非洲，希望取得伊波拉病毒進行大屠殺 (在想什麼啊？)

目前，伊波拉病毒仍然沒有治療方式，除了支持性治療，只能祈求上天了～

抗凝血蛋白rNAPc2在動物實驗中有部分效果，但目前仍然沒有確切的治療方法...

這次幾內亞的爆發，令人擔心的是，距離國際機場並不遠，加上潛伏期長，仍有境外移入其他國家的可能～


截至目前為止 (4/10資料)，已經有157個疑似個案，其中101人已經死亡，66個經實驗室確診病例...上天保佑～

資料來源：N Engl J Med. online published on April 16, 2014. http://goo.gl/Iuf2uL

根據國民健康署的資料，2011年共有1萬人罹患乳癌，雖然不敵大腸直腸癌的1.4萬人，但仍然是非常恐怖的數據～

近年來，政府大力推廣癌症篩檢，乳房攝影 (mammography)就是其中的主角～前一期的JAMA以實證的方式，檢討目前乳癌篩檢的好處與壞處，非常值得我們用力看～

這項文章統整了目前最完整的資料發現：

(1) 針對60~69歲女性，每篩檢377人可減少1位女性因乳癌死亡，而39~49歲女性，因為發生風險較低，要篩檢1,904人才能減少1位因乳癌死亡

(2) 不論年齡，接受乳房攝影篩檢，平均追蹤11.4年，降低因乳癌死亡風險19% (RR 0.81; 0.74-0.88)

(3) 19%乳癌病人是被過度診斷的



過度診斷 (overdiagnosis) 指的是篩檢出沒有篩檢也不會變成有臨床顯著性的腫瘤，簡單說，抓到嫌犯，但不是兇手啊～

以乳癌而言，這些被過度診斷的腫瘤，通常是DCIS (Ductal Carcinoma In Situ)～

對這些被過度診斷的乳癌病人進行治療，可能得不到太多好處，但治療所帶來的傷害，可一個都不會少！

因此，過度診斷這個議題，這幾年來被廣泛討論～也是＂篩檢型 (screening)＂問題最熱門的一環...

有關乳房攝影篩檢過度診斷請參考　Lancet.2012;380(9855):1778-86.　http://goo.gl/4Dxwdl

根據目前證據，以乳房攝影篩檢乳癌可降低乳癌死亡風險(好處)，但也有過度診斷(傷害)的風險，因此～

國際上各大醫學會對乳房攝影的建議不一 (請見圖)：

- 美國 (預防服務任務小組)：50~74歲女性，兩年篩檢一次 (50歲以下篩檢需根據其危險因子與病人偏好決定)
- 加拿大：50~74歲女性定期篩檢
- 英國：47~73歲女性每三年篩檢一次

目前，國民健康署針對45~69歲婦女、40~44歲二等親曾有乳癌家族史之婦女，提供每2年1次的乳房攝影篩檢喔！

資料來源：JAMA. 2014;311(13):1327-35. http://goo.gl/YGXm40

2014年的熱病 (Sanford's Guide) 封面顏色揭曉，是........軍綠色 (呼應軍綠色外套...)



另外，2014年的熱病同步推出日文版、俄文版、巴西版、波蘭版...還有簡體中文版！

手上已經收集到幾種顏色的熱病呢？

血栓溶解藥物真是醫療決策的惡夢，適當的情況下可能可以救命，但也可能致命！

從過去無數的例子，包括缺血性中風、肺栓塞、心肌梗塞等等，學者們不斷尋找最適合的族群與最適合的時機～

這一期的NEJM上刊登了一項隨機分派對照研究，針對有右心室功能不全或心肌受損的中風險急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism)病人，比較血栓溶解藥物 (tenecteplase)與安慰劑的療效與安全性～

共收納1,005位受試者，研究結果是，血栓溶解藥物：

(1) 可以顯著降低血行動力學惡化風險 (OR 0.30, 0.14-0.68; NNT 30人)
(2) 不能降低死亡風險 (OR 0.65, 0.23-1.85)
(3) 其他住院併發症風險沒有顯著差異
(4) 重大出血 (非顱內)增加5倍 (OR 5.55, 2.3-13.39; NNH 20人)、中風風險增加12倍 (OR 12.1, 1.57-93.4; NNH 45人)


資料來源：PEITHO study. N Engl J Med 2014;370:1402-11.

根據文獻，急性肺栓塞可區分為：

(1) 血行動力學不穩 (unstable hemodynamic) 最嚴重！
(2) 血行動力學穩定，但：

- 沒有心肌受損及右心室功能不全　風險最低！
- 有右心室功能不全　中等風險
- 有右心室功能不全及心肌受損　中等風險

這項研究收納的受試者即為有右心室功能不全 (約50~55%)及心肌受損 (將近100%)，但血行動力學穩定 (SBP約130 mmHg)的中風險病人～

針對血栓溶解藥物，目前的建議如下：

(1) 急性肺栓塞合併低血壓，且出血風險不高，建議使用
(2) 急性肺栓塞但血壓正常，不建議使用
(3) 一開始血壓正常，但使用抗凝血藥物後，狀況沒有好轉，且看起來一副就是會掉血壓，建議使用


資料來源：Chest. 2012;141(2_suppl):e419S-e494S. http://goo.gl/ZOvrsM

這篇研究的彌足珍貴之處在於數大便是美 (注意斷字！)

另外，就是證實了要用重大出血的代價換取降低血行動力學惡化風險，仍然是個艱難的決定阿！