Refractory Pulseless VT...

看到這個標誌..有經驗的人都知道是ACLS.. 踏進ICU的人們..除了病患跟家屬之外..幾乎人手一張這個執照.. 但是實際搞起來..有執照歸有執照..不見得就一定順..但是在這分分秒秒都攸關生命的時刻.. 回顧一下今天遇到的狀況.. 約70歲男性..type II d...


看到這個標誌..有經驗的人都知道是ACLS..

踏進ICU的人們..除了病患跟家屬之外..幾乎人手一張這個執照..

但是實際搞起來..有執照歸有執照..不見得就一定順..但是在這分分秒秒都攸關生命的時刻..

回顧一下今天遇到的狀況..

約70歲男性..type II diabetes mellitus, chronic renal failure, coronary artery disease..因為ventricular tachycardia (VT)轉入..

轉入之後並沒有再跳VT..且ECG上出現的是normal sinus rhythm, right bundle branch block..

之前的那一次VT時給了一天的amiodarone IV..之後換為口服劑型200 mg PO TID..之後狀況一直都算穩定..血壓心跳都沒有異常..

上午11點半..突然又short-run VT..且合併意識不清 (但那時候有給midazolam)..約10~20秒後自己就跳回來了..

因為某醫師說..amiodarone對腎臟功能不好..可能會進一步惡化腎臟功能..所以換成lidocaine..(這..可以再討論..)

之後使用的lidocaine劑量為10 amps (100 mg x 10) / NS 125 ml以每小時15 ml/hr輸注

計算一下..1000 mg/ (125 + 50 ml) x 15 ml/hr / 60 = 1.4 mg/min

考慮到病患腎臟功能不好..這個劑量尚可接受..

但..約莫4點時..又開始跳VT了..且這次一去不復返..

立即任務分組..

A (醫師): 負責CPR
B (醫師): 負責壓ambu
C (護士): 負責給藥
D (護士): 負責記錄
E (我): 負責整理現場

因此..先把B的工作搶過來,因為這樣就可以free出一個人來指揮..我同時確認C護士給的藥物是什麼..因為我就在他的對面..

(常常在急救的時候抽錯藥..給錯劑量..要注意一下..)

邊壓ambu..A醫師邊CPR..再暗示一下B醫師是不是來各defibrillation..因為已經根本摸不到pulse..

於是電了360 J一次..大家都呆掉了..不是電到其他人..而是大家都眼睛瞪在ECG monitor上面..看到底有沒有回來..

其實這是錯的..根據新版的ACLS..這時應該是頭也不回地繼續CPR 5個cycle..於是再度暗示了一下表示繼續壓..終於繼續動起來了..

其中不乏肋骨斷掉..差點跌倒等等情況..但一切還算穩定..

當然5個cycle後 (通常是壓到累後)..看一下現在的rhythm..還是VT..準備再度defibrillation的同時..趕快抽

- epinephrine 1 mg IV
- amiodarone 300 mg/20 ml D5W IV
- magnesium sulfate 2 gm IV (因為baseline QT比較長)

再電一次..馬上頭也不回繼續壓..途中再繼續給上述藥物..

結果..還是沒電回來..因此..依此要領重複操作..其中邊討論為啥會這樣..DDx包括myocardial ischemia (現在無法處理), electrolyte imbalance (給了Ca gluconate), acid-base imbalance (ABG沒有顯著酸中毒)..

不管如何..還是仍然依上述要領反覆操作..一直到了家屬衝過來..決定放棄急救..

呼..一共搞了將近30分鐘..

ABCDE才解散..這樣的場景..每天都在ICU上演..但是到底有多少次是符合ACLS急救的準則..有哪些缺點應該改進..我想這比拼命考ACLS更有意義..

Adapted from ACLS Provider Manual

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