頭痛..當meta-analysis正面迎戰RCT..誰贏誰輸?

從很久以前就流傳，steroids這個東西對敗血症病患可能會有存活率上的好處..

其實這之間已經嘗試過好多次的失敗，從90年代使用大劑量的steroid，發現根本沒有好處且可能增加感染率，甚至是死亡率..

大家開始把重心放在所謂的physiological dose (生理性劑量)..尤其是對relative adrenal insufficiency (RAI)的病患..

以hydrocortisone來說，生理劑量約為200~300 mg/day..

歷史中最大型的研究為Annane等人於JAMA上面發表的隨機分派研究，這項研究有許多問題被許多人質疑..

雖然2002年的SSC guidelines仍然提出了:

"敗血性休克病患，對輸液復甦及使用血管收縮藥物反應不佳，可以使用hydrocortisone"

根據的是上述這項研究的結果..

但是，這項爭議就這樣結束了嗎?之後仍然有一堆學者吵來吵去，但到了2008年，CORTICUS study發表後，讓反對的學者又扳回了一成!

這是一項隨機分派研究..針對敗血性休克病患，使用hydrocortisone 200 mg/day或安慰劑..僅使用五天後開始降低劑量..

主要試驗終點為對ACTH test沒有反應病患28天時的死亡率..

但是在整體族群中，使用hydrocortisone對28天的死亡率沒有影響 [RR, 1.09 (0.84-1.41)]，且不論對ACTH test有沒有反應，主要試驗終點都沒有差異..

這樣搞..不是更亂了..沒錯..經常都是這樣..但至少這項研究有幾各有用的啟示..

1. ACTH test可以丟掉了，還好我沒有做這個研究..(我本來想做一個ACTH test對使用corticosteroid反應的研究)

2. 這項研究中發現，使用hydrocortisone的病患，休克緩解的速度較快，但並不反應死亡率就會下降..所以不要再把降低vasopressor劑量的速度當作病患預後的指標了..

這項研究真的讓我蠻失望的..雖然臨床上確實看到使用physiological dose hydrocortisone的病患血壓穩定地比較快..但那一切可能只是一場空阿..

別管我，難過中....

Adapted from N Engl J Med. 2008; 358: 111-124.