加護病房的血糖控制 (Sugar Control in Intensive Care Unit)..

繼前篇, NICE-SUGAR研究 發表之後,許多人 (包括在下敝人我) 都覺得對嚴格控制血糖的信心度大降.. 早期的 Leuven研究 ,一項在外科ICU一項在內科ICU進行的,以同樣的方法與治療目標,得到的結果就不太一致.. 這很奇怪嗎? 可能並不奇怪,答案很清楚地就寫...


繼前篇,NICE-SUGAR研究發表之後,許多人 (包括在下敝人我) 都覺得對嚴格控制血糖的信心度大降..

早期的Leuven研究,一項在外科ICU一項在內科ICU進行的,以同樣的方法與治療目標,得到的結果就不太一致..

這很奇怪嗎? 可能並不奇怪,答案很清楚地就寫出來,兩個病房的病患族群可是天差地遠阿..

但是接下來的GlustrongNICE-SUGAR研究,既不strong也不NICE..

到底問題出在哪裡? 嚴格控制血糖已成過去式? 還是一切歸零,我們又回到蠻荒的時代..

以最大型的NICE-SUGAR而言,嚴格控制相較於傳統控制,90天時的死亡率顯著上升 [OR, 1.14 (1.02-1.28)]..

同樣的,發生嚴重低血糖的機率也是顯著較高的 [6.8%相較於0.5%;OR, 14.7 (9.0-25.9)]

當然研究中並未提出死亡原因的分析,若能把多出來的死亡人數,應該是講說可能不但抵銷了好處甚至越搞越糟的原因給找出來,或許就可以有解決之道..

回到我們臨床的角度來看,胰島素幫浦 (Insulin pump) 在加護病房中是控制血糖的利器,但是讓大家感到痛苦的,是嚴重低血糖..

目前傳統的血糖監測方式,還是以定時監測為主,頻繁地採血,與護理人力的耗費,是執行嚴格血糖控制的難處..

因此,現在許多廠商都致力於提供即時監測血糖 (real-time) 的裝置,就是要減少突然發現嚴重低血糖,且為時以晚的遺憾,這種裝置在皮下植入一個探針,以無線傳遞訊號的方式,主動回報血糖..

就像一個古老時代的BB Call一樣,但是是一個要價10~20萬的BB Call....

除了即時監測血糖及早得知低血糖之外,嚴格控制血糖的理論基礎,也被重新拿出來檢討了一次..

事實上,在加護病房高血糖的病患,很多是沒有糖尿病病史的,就像NICE-SUGAR研究裡面的病患一樣..

糖尿病與無糖尿病史病患的比例約為1:4,代表了許多病患是壓力性高血糖 (stress hyperglycemia)..

壓力性高血糖原為體內對抗疾病的代償機轉,我們快速地且大力地壓抑這個機轉,到底是不是幫倒忙..

因此,嚴格控制血糖,可能並非過去式,而是還有更多的問題需要回答,例如嚴格控制的程度,速度,與時機..

以及配合新科技的幫忙,減少低血糖相關併發症甚至是死亡事件的發生..

Adapted from N Engl J Med. 2009; 360: 1283-97; N Engl J Med. 2009; 360: 1346-9.

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