[重症醫學]這位病人有上消化道出血嗎 (Does This Patient Have Upper GI Bleed)?

許久不見的內視鏡攝影照片又出現了... 在加護病房裡面,上消化道出血並不算罕見的疾病,但如何防微杜漸,甚至如何區分上消化道還是下消化道出血,一直困擾著許多醫師... 這期的 JAMA 刊登了一篇專供這些疑難雜症的文章,搜尋目前最佳的證據,試圖提供一些建議給臨床執業的同仁們....


許久不見的內視鏡攝影照片又出現了...

在加護病房裡面,上消化道出血並不算罕見的疾病,但如何防微杜漸,甚至如何區分上消化道還是下消化道出血,一直困擾著許多醫師...

這期的JAMA刊登了一篇專供這些疑難雜症的文章,搜尋目前最佳的證據,試圖提供一些建議給臨床執業的同仁們...

這篇文獻問了幾個核心問題,包括:

(1) 如何從病徵/症狀區分上/下消化道出血? [以下這些因子代表比較可能是上消化道出血]

在病史部份:
- 過去曾有消化道出血病史 (LR+ 6.2 LR- 0.81)
- 年齡 <50歲 (LR+ 3.5 LR- 0.80)
- 肝硬化 (LR+ 3.1 LR- 0.97)
- 使用warfarin (LR+ 2.3 LR- 0.93)
- 使用鐵劑 (LR+ 2.2 LR- 0.97)
- 過去有消化道出血病史 (LR+ 0.17 LR- 1.5)

在病徵/症狀部份:
- 黑便病史 (LR+ 5.1~5.9 LR- 0.06-0.27)
- 上腹痛 (LR+ 2.3 LR- 0.90)
- 檢查時有黑便 (LR+ 25 LR- 0.52)
- 鼻胃管反抽有血或咖啡狀物 (LR+ 9.6 LR- 0.58)

實驗室檢驗值:
- BUN/Cre >30 (LR+ 7.5 LR- 0.53)
- Hct <20 (LR+ 2.6) 21~29 (LR+ 1.9)

在藥物部份,使用warfarin鐵劑確實與上消化道出血有關,在詢問用藥史必須特別注意!! 另外,常用的"NG反抽"確實其來有自,如果反抽結果陽性 (技術良好的情況下) 也比較傾向上消化道出血...

(2) 哪些病徵/症狀代表我們需要緊急評估上消化道出血?

病史部份:
- 癌症或肝硬化病史 (LR+ 3.7 LR- 0.83)
- 昏厥 (LR+ 3.2 LR- 0.89)
- 使用止痛藥物 (LR+ 2.6 LR- 0.92)
- 吐出咖啡狀物 (LR+ 0.41 LR- 1.1)
- 血便 (hematochezia) (LR+ 0.22 LR- 1.1)

附註: 值得注意的,吐出咖啡狀物 (coffee ground vomiting) 與血便,本身並不能提供太多資訊...

更正: 原誤植為吐血,更正為血便 (hematochezia),感謝讀者來信

病徵方面:
- 脈搏速率超過100 bpm (LR+ 4.9 LR- 0.34)
- 鼻胃管反抽有鮮血 (LR+ 3.1 LR- 0.32)
- 休克 (LR+ 2.8 LR- 0.32)
- 低血壓 (LR+ 1.2~4.8 LR- 0.51~0.78)

實驗室檢驗值
- 血紅素低於8 g/dl (LR+ 4.5~6.2 LR- 0.36~0.41)
- BUN大於90 mg/dl (LR+ 3.6 LR- 0.45)
- WBC大於12,000 (LR+ 3.4 LR- 0.48)

這篇作者非常辛苦地幫我們整理了這些重要的指標 (我也打得很辛苦),因為上/消化道出血的診斷/治療不同,處理的太晚,可能導致生命危險 (好通俗的說法),這些實證為基礎的指標,提供給臨床執業人員參考...

附註: 請各位硬碟資料一定要備份備份再備份,硬碟壞了事小,裡面的資料可真的會讓你吐血...(我已經吐了,豈是節哀兩字可以形容...)

Adapted from JAMA. 2012; 307: 1072-9.

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