[臨床藥學] 心導管前投與clopidogrel並不能降低急性冠心症病人死亡率 (No Survival Benefits of Pretreatment of Clopidogrel Prior to PCI)...

根據美國與歐洲心臟醫學會的治療指引: "非ST段上升心肌梗塞 (NSTEMI) 病人,接受介入性治療前,應該投與抗血小板藥物治療 (建議等級 Ib )" 美國心臟醫學會 (AHA) 指引 Circulation. 2011; 123(18): 2022...

根據美國與歐洲心臟醫學會的治療指引:

"非ST段上升心肌梗塞 (NSTEMI) 病人,接受介入性治療前,應該投與抗血小板藥物治療 (建議等級Ib)"

美國心臟醫學會 (AHA) 指引 Circulation. 2011; 123(18): 2022-60.

歐洲心臟醫學會 (ESC) 指引 Eur Heart J. 2011; 32(23): 2999-3054.

過去兩篇綜合分析 (meta-analysis) 也支持接受介入性治療前,投與速效劑量 (loading dose) 的clopidogrel是有好處的

ST段上升心肌梗塞 (STEMI) 病人: Circulation. 2008; 118(18): 1828-36.

接受經皮介入治療 (PCI) 病人: Am Heart J. 2008; 155(5): 910-7.

這件事情看起來爭議不大,廠商還為此推出了大劑量的clopidogrel (Plavix)

但是這期的JAMA上,研究者們的一項分析並不這麼樂觀...

之所以會希望在心導管介入之前投與速效劑量clopidogrel的原因在於這個藥物的作用起始時間真的是慢...

但,這樣做到底有沒有好處? 還是徒勞無功? 研究者們認為之前的分析並不足以回答這個問題...

目前這項分析,針對接受PCI病人,鎖定死亡率與重大出血風險,共收納6項隨機分派研究,2項隨機分派研究的次組分析 (歸類為觀察性研究),以及7篇觀察性研究,受試者人數達37814人...


稀哩呼嚕後 (random effects) 後,三種研究類型的合併結果均未顯著降低所有原因死亡率 (上圖)...


重大出血 (major bleeding) 方面,PCI前投與速效劑量,也並未顯著增加重大出血風險 (上圖)...

隨著研究數據累積,PCI之前投與速效劑量clopidogrel已經是大部分心臟科醫師會考慮的選項...

但這項分析告訴我們,這樣做似乎沒有想像中那麼大的好處,但仍有一些或許您也會有疑惑的:

(1) [疑問] 投與的劑量有差異,研究中從300 mg,600 mg到900 mg都有,能夠混為一談嗎? 36項被排除的研究中,有11項是劑量比較研究 (比較300 mg與600 mg) 喔,雖然研究者試著分析不同劑量對分析結果的影響 (次組分析,不是敏感性分析喔),但並未看到顯著差異

(2) [加分] 雖然死亡率沒有顯著差別,但重大急性冠心症事件風險,合併7項隨機分派研究,以及6項觀察性研究,PCI之前使用clopidogrel治療都顯著降低重大急性冠心症風險 (OR 0.77與OR 0.70)...不是每一件事情都拿來降低死亡率的吧...

(3) [認同] 根據接受PCI的疾病狀況區分,包括STEMI,NSTEMI以及選擇性 (非急迫性) 的PCI,STEMI與NSTEMI族群,接受這個介入皆可顯著降低重大冠心症事件風險,但選擇性PCI病人則沒有差異,這看起來是非常符合假設的,那就是風險越高的族群越能從這項介入受益 (NNT也越小),作者也因此認為這樣的介入不適用於低風險的族群

感覺還少了些什麼東西...

Adapted from JAMA. 2012; 308(23): 2507-17.














You Might Also Like

0 comments