[重症醫學] 以hydroxy starch進行重症病人復甦不但沒有好處反而增加不良反應風險 (Hydroxyethyl Starch 130/0.38-0.45 in Patients with Sepsis)...

逼逼逼! 逼逼逼! 加護病房裡面最常聽到的聲音就是這個... 要死 (鑰匙) 掉了可以撿起來,血壓掉了該怎麼辦? 輸液復甦當然是第一選擇... 膠體輸液 (colloid) 具有很多"理論上"的好處,其分子量大,較容易留在血管內,更能達到復甦想...

逼逼逼! 逼逼逼! 加護病房裡面最常聽到的聲音就是這個...

要死 (鑰匙) 掉了可以撿起來,血壓掉了該怎麼辦?

輸液復甦當然是第一選擇...

膠體輸液 (colloid) 具有很多"理論上"的好處,其分子量大,較容易留在血管內,更能達到復甦想要的成果...

這類膠體溶液的藥物包括白蛋白 (albumin),澱粉類 (starch),明膠 (gelatin) 等等...

膠體溶液與一般靜脈輸液的戰爭,到底孰勝孰劣,最近 (跟今天的) 的兩大期刊各刊出了綜合分析結果:

發表在BMJ上的綜合分析,臨床問題是:

P: 敗血症病人
I: hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 (相較於早期的200/0.5-0.6)
C: 一般輸液或白蛋白
O: 死亡,急性腎臟損傷,不良反應等

這項綜合分析收納了9篇隨機分派研究,共3456位受試者 (真好記!) 分析結果發現:

- 死亡風險並無差異 RR 1.04 (0.89-1.22) [針對低誤差風險研究,RR 1.11 (1.00-1.23)]
- 急性腎損傷風險較高 RR 1.18 (0.99-1.40)
- 不良反應風險較高 RR 1.30 (1.02-1.67)

除此之外,研究中接受hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45治療的敗血症病人,之後需要腎臟透析或輸血的風險顯著較高...

Adapted from BMJ. 2013; 346: f839.

這項綜合分析中採用了TSA (trial sequential analysis),其原理就是將綜合分析視為一個多重檢定,每加入一個研究就等於再做一次綜合分析,自然而然所得到的P值並不會如想像中犯錯機率這麼低...

因此,TSA可以校正因多重檢定所造成的膨脹P值,降低犯第一型誤差 (type I error) 的風險,同時也可以像期中分析一樣建立一個邊界,確保結果不是因為過度膨脹而達顯著差異...



TSA逐漸被廣泛採用,上面這個圖的看法是:

(1) 最右邊會有一個計算出來的資訊量 IS (information size),類似預估樣本數目的方式,在這項TSA分析中,根據作者設定的標準,應達到的樣本數為6237人

但這項研究僅收納3456人 (你看多好記!) 因此未達到足夠的資訊量 

(2) 根據作者設定的條件,建立了兩道防線,一個是針對第一型誤差的邊界 (紅線),一個是針對第二型誤差的邊界 (紅線)

(3) 每當新研究加入綜合分析時,Z值 (綠線) 就會改變,一旦超過1.96即達統計上顯註差異 (P小於0.05),看得出來在加入第二個研究,及第四個研究時,都達到顯著水準,但未跨過TSA要求的邊界

結論是,該P值雖然達到傳統的顯著差異水準,但以TSA校正後,並無顯著差異 (難)

TSA的另一個功能是,可以用於判斷"逆轉勝"的可能性有多少,就像P值 (第一型誤差) 一樣,不犯第二型誤差的能力被稱為統計力量

第一型誤差 = 明明沒有差異,誤認為有顯著差異
第二誤誤差 = 明明有差異,但誤認為沒有差異

同樣的,多次檢定也會有一樣的問題,因此同樣可以畫出一個無效地帶 (futility area),若Z值曲線若在該區域內,則可以聲稱這項介入是無效的...

(4) 這項分析Z值曲線並未落於無效區間內,且看得出來距離有效有一大段距離,因此作者的結論是,要讓結果逆轉勝的機率是微乎其微

如果要逆轉勝的話,要像下圖一樣 (難)


最終,傳說中效果更好的Hydroxyethyl Starch 130/0.38-0.45並未顯著降低敗血症病人死亡率,除此之外,還增加此類病人接受透析或輸血的風險...

結果這一篇都在講TSA,又要待續了...(刊登在JAMA上的另一篇綜合分析更精彩,因為又有爆點)


You Might Also Like

0 comments