醫療領域的應該無人不知無人不曉NEJM，去年NEJM才剛歡度了200歲的生日...

主編Dr. Jeffrey Drazen抱著200年紀念版公仔NEJM笑的非常高興...

人肉搜索的大本營 Wiki Jeffrey Drazen

最近以及去年NEJM上刊登了兩篇都是以Azithromycin做為研究題材的文章...

這是一個非常常用的巨環類抗生素 (macrolide)，之所以會稱為"巨環"，原因是其結構式很龐大，且有很多"環"...

附註: 以前在學藥物化學的時候，看到巨環類抗生素的結構式，都直接跳過，因為一定不會考，誰畫得出來阿!!! (老師我對不起你)

最近的這一篇文章，他的臨床問題是:

18~64歲的成年人 (P)，使用azithromcyin (I) 相較於未使用抗生素 或 使用penicillin V (C)，對心血管死亡率 (O) 的影響

這項研究由丹麥的研究團隊執行，利用丹麥最負盛名的資料庫進行分析，作者們

(1) 挑選1,102,050次使用azithromycin及7,364,292次使用pencillin V的記錄
(2) 以傾向分數 (propensity score; PS) 配對，挑出11,024,100次未使用抗生素的對照組

附註: 用"次"的意思代表有重覆的意思，一個人可能因為反覆使用azithromycin而貢獻了好幾筆資料

(3) 排除符合排除條件的個案後

- 比較azithromycin與未使用抗生素 (PS-matched analysis)
- 比較azithromycin與使用penicillin V (PS-adjusted analysis)

對心血管死亡率的影響

附註: 這項研究是會挑選penicillin V (這個抗生素我們很陌生) 的原因在於，在丹麥，這個抗生素使用的非常頻繁 (這樣才挑的到個案阿~)

經過一系列非常人可以理解的統計分析後，得到了以下結果:

(1) 相較於未使用抗生素，使用azithromycin顯著增加心血管疾病死亡率 RR 2.85 (1.13-7.24)

(2) 相較於使用penicillin V，使用azithromycin未顯著影響心血管疾病死亡率 RR 0.93 (0.56-1.55)

課程中，老師們都一致認為這項研究的執行與分析相當嚴謹，相較於之前的研究顯示，azithromycin會顯著增加心血管疾病死亡風險，也提出了一些看法:

2012年發表於NEJM上的另一篇文章 Azithromycin and the Risk of Cardiovascular Death. N Engl J Med 2012; 366: 1881-90.

(1) 作者也有提到，與未使用抗生素的對照組相比，azithromycin顯著增加心血管疾病死亡風險，但與penicillin V相比卻沒有，可能的解釋是"造成心血管疾病死亡風險增加的原因應該是急性感染 (acute infection)"

(2) 與之前那一篇文章結果不同的可能原因為族群差異 (population)，因為之前那一篇文章收納的是田納西州醫療保險的納保對象，絕大多數是年齡較大，共病較多的病人 (也就是基礎風險差異)

(3) 在這篇研究中，同一個病人可能貢獻多次資料，這可能會讓結果有利於azithromycin，原因是:

狀況一 使用azithromycin後因為心血管事件死亡 (不可能吃第二次)

狀況二 多次使用azithromycin都健在 (貢獻多次有利於azithromycin的資料)

同樣的情形當然也存在於使用penicillin V的記錄

當然，要處理這個問題的方法，也有老師提出，鎖定"新使用者 (new user)"即可，但確確實實就是看使用這個藥物的急性作用 (acute effect)

至於，到底使用azithromycin為什麼與心血管事件死亡率有關? 專家們認為可能與使用這個藥物可能延長QT段，甚至造成致死性心律不整有關...

附註: 不過臨床上還真的沒有看過這樣的病例

美國食品藥物管理局 (FDA) 去年就已經針對Azithromycin發佈警訊:

FDA Drug Safety Communication: Azithromycin (Zithromax or Zmax) and the risk of potentially fatal heart rhythms

我們也曾報導過這件事情

[FDA警訊] 美國FDA表示短期使用Azithromycin可能增加心血管死亡風險 (FDA Alert: Azithromycin AND Risk of Fatal Heart Rhythms) 

以及去年的那一篇文章

[臨床藥學] 短期使用Azithromycin增加心血管事件死亡率 (Azithromycin AND the Risk of CV Death)

對臨床人員來說，雖然"風險比值"是增加的，但實際上的發生率，百萬分之幾，確實讓我們相對無感 (也因為事件數實在太少，導致估計值並不精確)，這些百萬分之幾的不良反應，例如:

Statin類藥物造成橫紋肌溶解 (很多醫師都抱怨從未遇過，但依照機率來說，確實遇不太到)

Biphosphonates類藥物引起的下顎骨壞死 (牙科醫師曾報告這樣的病例，但臨床上仍然有爭議)

我買大樂透中頭彩 (這個機率應該可趨近於零)



大年初一我也有買，一個號碼都沒中 (慘...)