11月 2016

[臨床藥學] 報告用大圖 ACEI及ARB、SGLT2抑制劑腎臟保護機轉 (Renoprotection of ACEIs, ARBs, and SGLT2 Inhibitors)

下午2:22:00

▲腎臟有自我調控機制，第二型糖尿病引起的腎病變破壞了這個機轉。以前念書時 (對，現在不念書了)，老是被考到這個梗：＂為什麼ACEI或ARB可以保護腎臟呢?＂＂為什麼可以保護腎臟，又可能造成腎衰竭呢?＂如果你也有一樣的疑問，看這一篇就對了。 ...

下午2:22:00

▲腎臟有自我調控機制，第二型糖尿病引起的腎病變破壞了這個機轉。

以前念書時 (對，現在不念書了)，老是被考到這個梗：

＂為什麼ACEI或ARB可以保護腎臟呢?＂

＂為什麼可以保護腎臟，又可能造成腎衰竭呢?＂

如果你也有一樣的疑問，看這一篇就對了。

＂維持自我調控機制是關鍵＂

腎臟過濾壓 (filtration pressure)，這個壓力受到兩個機轉調控，分別是肌肉血管反應 (myogenic vascular response) 及腎小管腎絲球回饋機制 (tubuloglomerular feedback)。

肌肉血管反應透過入球、出球小動脈的管徑，以收縮、擴張的差異來調控過濾壓。

腎小管腎絲球回饋機制則是於緻密斑 (macula densa) 感知鈉離子及氯離子的濃度，接著增加腺苷酸 (adenosine) 及腎素 (renin) 濃度。

接著就是收縮入球小動脈，降低腎絲球過濾率 (GFR)。

糖尿病因為高血糖的關係，近曲小管的SGLT2受體大量回收葡萄糖與鈉，因此降低了緻密斑感受到的鈉離子濃度、抑制腎小管腎絲球回饋機制，最終造成腎絲球過度過濾 (hyperfiltration)。

＂SGLT2抑制劑恢復失控的自我調控機制＂

▲RAS抑制劑與SGLT2抑制劑對腎臟的保護機轉不同。

RAS抑制劑，例如ACEI或ARB，這類藥品擴張出球小動脈的程度＂大於＂入球小動脈，因此降低腎絲球的壓力，也就是後負荷 (afterload)。

而SGLT2抑制劑則是抑制近曲小管的SGLT2受體，增加緻密斑的鈉與氯離子濃度，恢復因為高血糖而失控的自我調控機制。

▲一次比較RAS抑制劑與SGLT2抑制劑的腎臟保護作用機轉。

大圖資料來源：

Nephron Protection in Diabetic Kidney Disease. N Engl J Med 2016; 375:2096-8.

[惡搞實證] 高麗菜葉可有效緩解膝關節炎疼痛 (Efficacy of Cabbage Leaf Wraps in the Treatment of Symptomatic Osteoarthritis of the Knee)

下午1:38:00

▲隨機分派研究顯示，高麗菜葉包在膝蓋上有效緩解疼痛。感謝TVBS、東森、中天新聞都沒有採訪XD 根據一項隨機分派研究結果，高麗菜葉 (cabbage leaf) 包覆，可以有效緩解膝關節炎病人關節疼痛。這個被稱為 CLW (cabbage le...

下午1:38:00

▲隨機分派研究顯示，高麗菜葉包在膝蓋上有效緩解疼痛。

感謝TVBS、東森、中天新聞都沒有採訪XD

根據一項隨機分派研究結果，高麗菜葉 (cabbage leaf) 包覆，可以有效緩解膝關節炎病人關節疼痛。

這個被稱為CLW (cabbage leaf wrap) 的神祕治療，事實上已經使用超過數世紀 (有嗎?)

在這項研究中，研究者們收納81位中度膝關節炎病人，隨機分派成三組。

第一組：每天至少包兩小時高麗菜葉，簡稱包菜組。
第二組：局部塗抹消炎止痛藥膏 (diclofenac)，簡稱大顆粉圓組。
第三組：常規照護，簡稱沒在管它組。

治療四週後，研究者比較各組之間的疼痛分數 (VAS)，研究結果顯示：

相較於沒在管它組，每天包兩小時高麗菜 (這段時間請不要出門)，顯著降低疼痛嚴重度，且達統計上顯著差異。

但與大顆粉圓組並沒有顯著差別。

且不論是以另一種關節炎研究常用的問卷 (WOMAC) 或生活品質問卷 (SF-36) 等，包菜組都可以顯著降低疼痛 (分數) 且改善生活品質 (神啊)。

研究結論：包菜相較於不管它，顯著降低膝關節炎疼痛、改善生活品質，又可以煮火鍋，堪稱居家必備良品。

▲本研究感謝台北市果菜市場贊助高麗菜葉，肛溫喔～

資料來源：

Efficacy of Cabbage Leaf Wraps in the Treatment of Symptomatic Osteoarthritis of the Knee: A Randomized Controlled Trial. Clin J Pain. 2016;32(11):961-971.

[臨床藥學] 肺動脈高壓治療新藥Riociguat (Adempas)

下午1:05:00

▲Riociguat (Adempas) 是新機轉的肺動脈高壓治療新藥。人類遇到壓力經常有失常的表現，不論是血壓、氣壓，對器官都是莫大的傷害，肺動脈高壓 (pulmonary arterial hypertension, PAH) 顧名思義，是連接右心室的肺動脈壓力...

下午1:05:00

▲Riociguat (Adempas) 是新機轉的肺動脈高壓治療新藥。

人類遇到壓力經常有失常的表現，不論是血壓、氣壓，對器官都是莫大的傷害，肺動脈高壓 (pulmonary arterial hypertension, PAH) 顧名思義，是連接右心室的肺動脈壓力過高。

根據世界衛生組織 (WHO) 的肺動脈高壓分類，肺血管阻塞是第一型肺動脈高壓與第四型慢性栓塞型肺動脈高壓 (chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTPH) 的主要特徵。

目前已經有許多治療藥品，包括：

磷酸雙酯酶抑制劑 (phosphodiesterase-5 inhibitors, PDE-5I)

前列腺素 (Prostanoids)

內皮素受體拮抗劑 (endothelin-receptor antagonists, ERA)

即使有這麼多治療藥品，但第一型與第四型肺動脈高壓病人，每年的死亡率還有15%。

”sGC刺激劑，治療肺動脈高壓的新機轉“

sGC是”soluble guanylate cyclase“的縮寫，sGC與一氧化氮的作用有關，眾所皆知，一氧化氮具有擴張血管的作用，當一氧化氮進入血管平滑肌後，就是活化GC，接著讓血管擴張、降低壓力。

Riociguat (Adempas) 就是sGC刺激劑，藉由增加sGC的作用來治療肺動脈高壓。

▲Riociguat (Adempas) 的作用機轉勢是sGC刺激劑，讓血管擴張。

有這麼多藥品可以選擇，我們最想知道的問題是「哪一種藥品最有效？」因為新藥不能只有「新」而已啊！

利用整合現有證據的分析方法，例如網絡統合分析 (network meta-analysis)，將目前治療肺動高壓的藥品排排站，透過統計分析，希望分個高下。

在這項分析中，Riociguat (Adempas) 對於降低顯著惡化的風險，效果是最佳的 (RR 0.19)，相較於ERA＋PDE5-I、PDE5-I。

在單一隨機分派研究中，兩項分別針對PAH (PATENT-1) 與CTPH (CHEST-1) 病人的研究，雖然特定指標，例如六分鐘行走距離，或是WHO嚴重度分級有顯著改善，但受限於研究中病人嚴重度差異，效果大小 (effect size) 只能算是「中等」。

肺動脈高壓是非常不好治療的疾病，死亡的原因大多與右心室衰竭有關，目前各種藥品治療對右心室功能改善的效果都相當有限喔！

在CHEST-1研究中，Riociguat (Adempas) 約下降4 mmHg的平均肺動脈壓。

美國FDA核准兩項適應症，分別是PAH與CTPH。使用上，因為有致畸胎性，禁用於懷孕婦女，因為作用機轉的緣故，同樣禁止與其他一氧化氮提供者 (NO donors) 或硝酸鹽類藥品併用。

詳細的處方資訊、使用劑量與注意事項、警語請參考：ADEMPAS DailyMed

參考資料：

Comparative Effectiveness of Pharmacological Interventions for Pulmonary Arterial Hypertension: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.08.1461.

Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013;369:319-329.

Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013;369:330-340.

[臨床藥學] 報告用大圖：雙磷酸鹽類藥品作用機轉 (Mechanism of Biphosphonates in Treatment of Osteoporosis)

晚上8:30:00

▲雙磷酸鹽類藥品 (biphosphonates) 的作用機轉，就是抑制「FPPS」。停經後，女性的骨質密度 (bone mineral density) 會快速下降，一但骨質密度過低，骨折風險就會增加。可以想像原本是支撐身體大部分重量的柱子，現在被掏空...

晚上8:30:00

▲雙磷酸鹽類藥品 (biphosphonates) 的作用機轉，就是抑制「FPPS」。

停經後，女性的骨質密度 (bone mineral density) 會快速下降，一但骨質密度過低，骨折風險就會增加。

可以想像原本是支撐身體大部分重量的柱子，現在被掏空了，支撐相同的重量，無法負荷後就是折斷收場。

停經後女性除了攝取足夠的鈣與維生素D之外，雙磷酸鹽類藥品已經被證實可以降低骨折風險。

“雙磷酸鹽類藥品作用在蝕骨細胞”

口服或靜脈注射的雙磷酸鹽類藥品，會快速地被骨骼攝取，這些雙磷酸鹽，會被蝕骨細胞 (osteoclast) 透過細胞內噬 (endocytosis) 吞下去。

但就像「木馬屠城記」一樣，這些木馬，不是，是雙磷酸鹽，被吞入蝕骨細胞後，抑制「FPPS (farnesyl pyrophosphate synthase)」這個酵素，他與膽固醇 (cholesterol) 的生合成有關。

許多與維持正常細胞功能的物質合成被抑制後，蝕骨細胞走向細胞凋亡 (apoptosis)。

不同雙磷酸鹽類藥品對骨頭的結合親和力 (binding affinity) 不同，從最強到較弱的依序是：

zoledronic acid、alendronate、ibandronate 、risedronate

這些藥品會長期留在骨骼內，甚至長達數年。

使用雙磷酸鹽類藥品可能的副作用 (side effect) 包括：

上消化道症狀 (7-47%)
低血鈣 (不到1%)
腎毒性 (不到1%)
下顎壞死 (ONJ) (0.001-0.067%)
非典型骨折，甚至其他罕見副作用，例如心房顫動。

“我該接受雙磷酸鹽類藥品治療嗎？請用決策輔助工具”

我們已經有很多的證據顯示，這類藥品除了可以提升骨質密度外，更可以降低骨折風險，包括髖骨或脊椎，但，使用藥品一定會有風險，與所需付出的代價。

醫療決策牽涉非常多層面，但「研究證據」「療效風險」「病人偏好」與「費用資源」是最基本的四個面向。

“做個實證為基礎的臨床決策吧！”

▲雙磷酸鹽類藥品 (biphosphonates) 的決策輔助工具。

醫療決策何其複雜，對沒有接觸過這個疾病的「普通人」而言，一下子要了解這麼多專有名詞，是難如登天的。

這時侯，決策輔助工具 (decision aid) 可以幫助我們透過視覺話、簡單化的方式，讓病人與醫療人員共同做出決策，也就是所謂的醫病共享決策 (shared decision making, SDM)。

以「我該接受雙磷酸鹽類藥品減少骨折嗎？」研究證據告訴我們，以骨折10年風險43%的病人來說，接受雙磷酸鹽類藥品治療，每百人可以減少17人骨折。

再配合「風險」及病人的想法、醫師的經驗、可能的花費，一起做出最適當的決策吧！

資料來源：

大圖來源：Bisphosphonates for the prevention and treatment of osteoporosis. BMJ 2015;351:h3783.

[重症醫學] 報告用大圖急性胰臟炎的治療 (Treatment of Acute Pancreatitis)

上午10:52:00

▲急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 的疾病進程與死亡風險急性劇烈腹痛，腹部電腦斷層掃描一看，醫師眉頭一皺，急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 是常見的住院腹腔急症之一。造成急性胰臟炎最常見的原因是＂膽囊結石 (gall...

上午10:52:00

▲急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 的疾病進程與死亡風險

急性劇烈腹痛，腹部電腦斷層掃描一看，醫師眉頭一皺，急性胰臟炎 (acute pancreatitis) 是常見的住院腹腔急症之一。

造成急性胰臟炎最常見的原因是＂膽囊結石 (gallstone)＂，結石可能短暫阻塞胰管 (pancreatic duct)，除了結石外，第二個常見原因是＂酗酒 (alcoholism)＂，酒精引起急性胰臟炎的機轉包括直接傷害與免疫作用。

身為小小藥師，想到＂藥品引起的急性胰臟炎＂也不奇怪，文獻中報導可能與急性胰臟炎有關的藥品包括：azathioprine、6-mercaptopurine 96-MP)、didanosine、valproic acid、ACEIs與mesalamine。

＂急性胰臟炎的治療從輸液開始＂

▲積極的輸液治療、止痛、營養是急性胰臟炎治療重點。

因為大量體液流向血管、組織以外的地方，導致血管內容積不足，會造成血液濃縮 (hemoconcetration) 與腎前氮血症 (pre-renal azotemia)，在診斷急性胰臟炎後的12至24小時，需要大量輸液治療。

以晶體輸液 (crystalloid) 為主，每小時輸注200至500 mL是標準建議，但仍需視病人狀況調整。

輸液選擇以＂林格氏液 (Lactated Ringer)＂或＂生理食鹽水 (normal saline)＂為主，部分證據顯示前者比後者優，可以降低發炎指數，但對臨床預後影響仍然不確定。

輕微的急性胰臟炎，沒有器官衰竭，或是非壞死性胰臟炎，並＂不需要＂等到腹痛完全緩解或胰臟酵素恢復正常才開始腸道營養。

如果是較嚴重的急性胰臟炎，不能耐受經口營養，在＂五天後＂可以進行鼻管營養，最佳的途徑是＂鼻空腸管 (nasojejunal tube)＂，而＂鼻胃管 (nasogastric tube)＂或＂鼻十二指腸管 (nasoduodenal tube)＂效果無顯著差異。

抗生素是最為棘手的問題，太多證據顯示＂預防性抗生素＂對急性胰臟炎病人並無幫助，但現實世界中，看到白血球飆高，發炎指數超高的＂全身性發炎反應 (SIRS)＂，即便沒有很強的感染病徵或病灶，抗生素通常還是下去了。

＂發病兩週後，感染是另一個關鍵＂

壞死的胰臟在兩週後，感染是另一個關鍵，這樣的感染通常是＂單一菌種＂，革藍氏陰性桿菌或陽性菌都有可能，如果新發生的發燒、白血球飆高、又開始腹痛，則要注意這一波的感染。

針對腸內菌屬的廣效抗生素，例如carbapenems類或是第三代cephalosporins，都是常用於這波感染的抗生素。

抽吸 (aspiration) 或針對抽吸出的檢體進行培養並沒有太大幫助，雖然用想的蠻有道理的。但皮下引流 (percutaneous drain) 合併抗生素治療是有幫助的。

如同大圖中呈現的，決定病人預後的重要關鍵包括＂有沒有器官衰竭＂、＂是不是壞死性胰臟炎＂，當然，即時且正確的治療都會是我們的重點喔～

大圖資料來源：Acute Pancreatitis. N Engl J Med 2016; 375:1972-1981.

[臨床藥學] PIONEER AF-PCI：心房顫動合併冠心症接受心導管治療，Rivaroxaban降低心導管後出血風險 (Bleeding in Patients with AF Undergoing PCI)

上午11:49:00

▲PIONEER AF-PCI研究顯示，Rivaroxaban相較於Warfarin，可顯著降低重大出血風險。許多需要使用口服抗凝血藥品預防缺血性中風的非瓣膜性心房顫動 (NVAF) 病人，有冠狀動脈血管疾病需要接受心導管治療，甚至置放支架，這時候就會遇到棘手的問題：...

上午11:49:00

▲PIONEER AF-PCI研究顯示，Rivaroxaban相較於Warfarin，可顯著降低重大出血風險。

許多需要使用口服抗凝血藥品預防缺血性中風的非瓣膜性心房顫動 (NVAF) 病人，有冠狀動脈血管疾病需要接受心導管治療，甚至置放支架，這時候就會遇到棘手的問題：

“口服抗凝血藥品加上雙重抗血小板藥品 (DAPT) 的出血風險高”

雖然在ATLAS ACS 2–TIMI 51研究中，Rivaroxaban可以降低「急性冠心症」病人的心血管死亡風險、心肌梗塞或中風 (綜合終點)。

但對於合併NVAF與需要接受心導管治療、置放支架的病人，目前並沒有很直接的證據告訴我們該怎麼做？

“PIONEER AF-PCI研究希望回答怎麼做最好？”

PIONEER AF-PCI研究是一個隨機分派、開放標記 (open-label) 研究，希望比較：

第一組：R 15 mg/day + P2Y12抑制劑 (clopidogrel 或 ticagrelor 或 prasugrel)

第二組：R 5 mg/day (2.5 mg BID) + DAPT (aspirin + clopidogrel 或 ticagrelor 或 prasugrel)

第三組：W (調整劑量) + DAPT

編按：低劑量組5 mg/day (2.5 mg BID)的劑量是根據ATLAS ACS 2–TIMI 51研究的劑量，這項研究是針對急性冠心症 (ACS) 的病人，請參考：

Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome.

在隨機分派前，研究者就會決定選擇哪一種P2Y12抑制劑，以及治療期 (1、6、12個月)。

這項研究的治療有點小複雜，以第二組為例，先合併治療R、DAPT，DAPT的治療期為1、6或12個月，如決定治療6個月，則前6個月是合併三種，後6個月拿掉P2Y12抑制劑，留R與Aspirin。

詳細方法請參考：Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI.

“Rivaroxaban組重大出血風險顯著較低，且療效相當”

這項研究結果顯示，第一組、第二組，分別與使用Warfarin的第三組比較，主要試驗終點 (primary encpoint) 也就是重大出血，達統計上顯著差異。

使用Rivaroxaban (第一組、第二組) 分別降低41%與39%的危險 (hazard)。

編按：因為這是存活分析，以「危險比值 (hazard ratio)」呈現，因此降低的是「危險 (hazard)」。

預防栓塞部分，三組效果並無顯著差異。但請特別注意，這項研究是一項以「安全性」為主的設計，在「療效」部分數據，可能未達足夠樣本或事件數。

在歐洲，超低劑量的Rivaroxaban，因為TIMI-51研究，被核准用於急性冠心症後次級預防 (secondary prevention)，但美國FDA並未核准這項適應症。

會不會因為這項研究，核准NVAF又須接受心導管治療病人，作為預防栓塞且不會增加重大出血風險的另一選擇，就等待後續的消息了。

結語：這篇研究是先講究不傷身體，再講究效果。

[臨床藥學] USPSTF更新Statin初級預防心血管疾病指引 (Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults)

上午11:30:00

▲美國預防服務工作小組 (USPSTF)成人使用Statins類藥品初級預防建議。 <持續更新中～之後會有歐洲心臟醫學會及USPSTF初級預防建議比較表> 熱騰騰，USPSTF更新成人使用 Statin類藥品用於初級預防 (primary preve...

上午11:30:00

▲美國預防服務工作小組 (USPSTF)成人使用Statins類藥品初級預防建議。

<持續更新中～之後會有歐洲心臟醫學會及USPSTF初級預防建議比較表>

熱騰騰，USPSTF更新成人使用Statin類藥品用於初級預防 (primary prevention) 心血管疾病指引了～

＜說文解字＞

Statins類藥品：一種降低血脂肪藥品，是目前最主要用於高膽固醇血症病人的處方用藥。

初級預防：針對未罹病或有危險因子的健康人，預防特定疾病發生。

USPSTF這次帶著鋼盔，衝鋒陷陣，根據目前的證據做了以下幾點建議：

＂根據危險因子、10年風險決定是否使用Statin初級預防＂

無CVD病史 (當然，如果有就變成次級預防了)，1個危險因子以上，根據美國心臟醫學會公式計算10年心血管疾病風險。

10年風險大於等於10%，則建議＂低至中劑量的Statin類藥品＂做為初級預防。

10年風險介於7.5~10%，則建議與病人共享決策 (shared-decision making, SDM) 一下，分析利弊得失後決定。

▲美國心臟醫學會10年ASVCD (首次粥狀動脈硬化疾病) 風險評估工具

至於超過65歲但無CVD病史的高齡長者，因為證據不足以做出建議，因此USPSTF給了個＂無建議＂的結論。

在同一期的JAMA上，許多專家學者提出自己的觀點，包括與歐洲心臟醫學會2016年高血脂治療指引的比較，兩者差異甚大。

從多年前的JUPITER研究結果，到底應不應該使用Statin類藥品初級預防心血管疾病，一直都爭議中，雖然USPSTF給了建議，但絕非定論。

在實證醫學中，不確定性中等 (反過來說也是確定性中等) 代表未來的證據仍可能改變目前的建議，只是根據目前最佳證據，考量利益傷害等因素後，做出現在的建議。

資料來源：

USPSTF Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016;316(19):1997-2007.

Interpretation and Use of Another Statin Guideline. JAMA. 2016;316(19):1977-1979.

[臨床藥學] 共筆專用表肺炎鏈球菌疫苗 (Pneumococcal Vaccines)

上午11:35:00

▲現有肺炎鏈球菌疫苗比較，可根據價數及類別區分。肺炎鏈球菌 (Streptoccus pneumoniae) 是一種革蘭氏陽性菌，這是一種具有致病性的細菌，臨床上常見的血清型大約有10種。肺炎鏈球菌對人體是不好的，它可能引發肺炎 (pneumonia) ，或 ...

上午11:35:00

▲現有肺炎鏈球菌疫苗比較，可根據價數及類別區分。

肺炎鏈球菌 (Streptoccus pneumoniae) 是一種革蘭氏陽性菌，這是一種具有致病性的細菌，臨床上常見的血清型大約有10種。

肺炎鏈球菌對人體是不好的，它可能引發肺炎 (pneumonia)，或侵襲性肺炎鏈球菌疾病 (invasive pneumococcal disease, IPD)。

免疫力是能不能抵抗肺炎鏈球菌的最重要因素，人類隨著年齡增長，免疫力逐漸下降，超過65歲以上的長者，對肺炎鏈球菌的抵抗力差，經常是罹患肺炎入院的主要原因。

臺灣的流行病學統計資料，造成IPD最常見的血清型是19A，隨著幼兒接種肺炎鏈球菌疫苗，19A血清型比例逐漸下降，疫苗未涵蓋到的血清型逐年增加。

因此，生命總會找到出路，細菌也一樣 (語重心長)。

＂接種肺炎鏈球菌疫苗可以預防肺炎與IPD＂

現有肺炎鏈球菌疫苗可以根據＂涵蓋血清型價數＂及＂類別＂區分，分為多醣體與接合型疫苗，因為製造方式不同，疫苗的特性也不一樣。

目前使用於成人 (尤其是65歲以上長者) 的肺炎鏈球菌疫苗分別是Pneumovax 23與Prevnar 13兩種，分別是多醣體與接合型，及23價與13價。

建議接種對象及時程，疾病管制署的建議與美國ACIP相同，基本上就是＂PPAP＂的翻版。

2016/11/10更新：圖中「6~12個月」再接種，已改為「12個月 (一年)」，我們將修改大圖後重新放上，感謝網友提供。

▲2016年美國ACIP肺炎鏈球菌疫苗建議接種對象與時程。

基本上就是＂I have a PCV, I have a PPSV＂＂Ah...PCVPPSV＂請自行想像畫面與配樂。

對象可分為未接種過肺炎鏈球菌疫苗、65歲以後曾接種PPSV23、65歲以前曾接種PPSV23的65歲以上成人。

對於是否應該接種肺炎鏈球菌疫苗，事實上仍有爭議，雖然官方組織建議接種 (針對免疫力低下或高齡)，但證據顯示效力並不如想像中那麼的完美。

日前也有文獻探討肺炎鏈球菌疫苗接種建議的證據品質是否真的足以讓所有符合條件的對象都接種？根據目前研究結果，PPSV23的證據較為充足，但是否加上PCV13或取代，專家們仍持保留態度。

資料來源：

JAMA Intern Med ＂Less is More＂Reconsidering Guidelines on the Use of Pneumococcal Vaccines in Adults 65 Years or Older. JAMA Intern Med. 2015;175(12):1895-1896.

ACIP肺炎鏈球菌接種建議：Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine Among Adults Aged over 65 Years

臺灣疾管署肺炎鏈球菌接種建議：65歲 (含) 以上長者13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (PCV13) 及23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗 (PPV23) 接種建議

[臨床藥學] 新型作用機轉助眠藥品Surorexant (New Approved Sleep Aid: Surorexant)

下午2:13:00

▲美國食品藥物管理局新核准的三種助眠藥品 (sleep aid)。沒有人沒失眠過的吧，不論是生活中的喜怒哀樂等情緒波動，或是婚喪喜慶所帶來的感同身受，都可能影響到我們的睡眠。睡眠是人類最重要的休息活動，無法入睡是影響現代人生活品質的重要原因。如果經醫師診斷...

下午2:13:00

▲美國食品藥物管理局新核准的三種助眠藥品 (sleep aid)。

沒有人沒失眠過的吧，不論是生活中的喜怒哀樂等情緒波動，或是婚喪喜慶所帶來的感同身受，都可能影響到我們的睡眠。

睡眠是人類最重要的休息活動，無法入睡是影響現代人生活品質的重要原因。

如果經醫師診斷為慢性失眠 (chronic insomnia)，除了找出生活作息中，影響睡眠的因素外，可能需要借助行為治療甚至是藥品治療。

傳統的助眠藥品 (sleep aid) 清一色都是抗組織胺 (antihsitamine) 與BZD類藥品，這些藥品有著抗膽鹼激性 (引起口乾舌燥、尿液滯留等副作用)，或是肌肉放鬆的問題。

如果用藥之後未改善，甚至併用不同作用的助眠藥品，因此，新機轉藥品當然有存在必要。

＂作用在食慾素受體的新型助眠藥品＂

食慾素 (orexin) 又稱腦下泌素 (hypocretin)，是一種從下視丘 (hypothalamus) 分泌的神經胜肽 (neuropeptide)。

食慾素有關的神經元負責的是大腦的＂覺醒 (arousal)＂，典型的病態例子是＂猝睡症 (nacrolepsy)＂這些病人大多缺乏食慾素。

Suvorexant (Belsomra) 是一種作用在食慾素受體A與B的雙重食慾素阻斷劑，因此影響大腦的覺醒神經路徑。

＂Suvorexant可顯著縮短入睡及延長睡眠時間＂

根據一項收納四項隨機分派研究的統合分析 (meta-analysis) 分析結果，Suvorexant (Belsomra) 可以顯著延長TST (整體睡眠時間 total sleep time) 及縮短TSO (入睡所需時間 time to sleep onset)。

在一項較大型、長期的隨機分派研究顯示，相較於安慰劑，可以縮短約10分鐘的入睡所需時間，平均可以在服藥10分鐘內入睡。

但，有一好就沒兩好，如同其他助眠藥品一樣，最常見的副作用是＂日間嗜睡 (daytime sleepiness＂，且可能影響運動或駕駛能力，這對醒來後需要駕車的失眠病人來說仍然存在風險，也就是撞人與被撞的風險。

但幸好這些問題可以透過劑量調整處理，美國FDA核准的劑量是每天5~20 mg之間，一開始從低劑量開始，逐漸增加將是首要準則。

另外一個問題是＂藥品代謝＂，他經過最討厭的肝臟酵素CYP450 3A4代謝，所以那些討厭的葡萄柚汁、抗黴菌藥 (azoles) 等等，又必須戒慎恐懼。

其他新核准的 (其實也不新了，就過去幾年) 的助眠藥品包括doxepine及立即釋放型的zolpidem，後者是針對睡到一半醒來就睡不著的，嗯～

結語：一夜好眠，越來越難了～

大圖資料來源：Advances in the management of chronic insomnia. BMJ 2016;353:i2123.

[臨床藥學] 慢性偏頭痛的藥物治療 (Drug Therapy for Chronic Migraine)

上午11:14:00

▲慢性偏頭痛必須經由神經科醫師診斷，發作天數一個月需超過15天以上。慢性偏頭痛 (chronic migraine) 是顯著影響生活品質的神經疾病，長期的頭痛、發作時間也長，預兆 (aura) 帶來的不適與痛苦，真的是讓人疼痛難耐。要治療急性發作，目前被認為最...

上午11:14:00

▲慢性偏頭痛必須經由神經科醫師診斷，發作天數一個月需超過15天以上。

慢性偏頭痛 (chronic migraine) 是顯著影響生活品質的神經疾病，長期的頭痛、發作時間也長，預兆 (aura) 帶來的不適與痛苦，真的是讓人疼痛難耐。

要治療急性發作，目前被認為最有效的藥品是＂Triptan類藥品＂，他是一種5-HT受體作用劑，作用在5-HT1B、1D受體。

作用在1B受體，可以收縮血管 (vasoconstriction)，降低血灌流量。

作用在1D受體，可以減少許多與疼痛相關的媒介物釋放，例如血管活性胜肽 (vasoactive peptide)。

＂考科藍系統性綜論：Triptans類藥品療效僅有些微差異＂

根據一項考科藍系統性綜論，比較不同Triptans類藥品終止急性偏頭痛的效果，以服藥後2小時疼痛緩解的需治人數 (number needed to treat, NNT) 表現。

▲Triptan類藥品的間接比較效果差異並不大。

我們這裡整理常用的三種速效型Triptan類藥品，口服起始作用時間約半小時，但如果是特殊劑型，例如鼻腔吸入、口溶崩散錠，效果會更快，以Sumatriptan鼻腔吸入來說，只要15分鐘。

Triptan藥品的罩門在於＂血管收縮＂，因此，一般不建議使用於＂血管不好的病人＂，包括冠狀動脈血管疾病、腦血管疾病與週邊血管疾病。

需特別注意的藥品交互作用是＂麥角鹼類藥品＂例如ergotamine，使用Triptan類藥品24小時內，不可以使用麥角鹼類藥品。

資料來源：

大圖來源：Chronic migraine. BMJ 2014;348:g1416.

表格資料來源：Triptans for symptomatic treatment of migraine headache. BMJ 2014;348:g2285.

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