Management of Heart Failure Patients with Preserved Ejection Fraction..

在我們還在念書的時候,老師都教我們 心臟衰竭 (Heart failure) 的病患主要是以心臟收縮功能變差造成的.. 當時聽的並不太懂..一定要心臟收縮功能不好才有可能造成心臟衰竭的症狀嗎? 事實上,仍然有一部分的病患,有著心臟衰竭的症狀與病徵,但是他的收縮功能確實正常...


在我們還在念書的時候,老師都教我們心臟衰竭 (Heart failure) 的病患主要是以心臟收縮功能變差造成的..

當時聽的並不太懂..一定要心臟收縮功能不好才有可能造成心臟衰竭的症狀嗎?

事實上,仍然有一部分的病患,有著心臟衰竭的症狀與病徵,但是他的收縮功能確實正常的..

這種病患我們叫做收縮功能正常的心臟衰竭 (HFnlEF; Heart failure with normal ejection fraction)..

為什麼為這樣呢? 原因有很多,其中,舒張功能不佳 (diastaloic dysfunction) 被認為扮演部分角色..

甚麼樣的病患容易有這個問題,與收縮功能不佳病患不同的是,絕大多數病患都是老年人,尤其是年齡大於80歲以上的病患,且女性會多於男性..

使病患收縮功能正常,但是仍然有心衰竭症狀一個很重要的因素是有誘發因子,例如心跳過快,或是心律不整,尤其是心房顫動 (atrial fibrillation)..

因此這類病患應該避免心跳過快,或是不規則的心跳 (附註 但是並沒有研究證實這樣做的好處)..

在藥物治療方面,基本原則與一般心臟衰竭差異不大,根據美國心臟醫學會的建議 (2009年更新)

1. HFnlEF病患應該控制心跳速率心房顫動 (Class I; LOE C)
2. 使用利尿劑控制肺水腫與周邊水腫的問題 (Class I; LOE C)
3. 經評估若心肌缺血造成心臟功能異常,應該進行血管重建的治療 (Class IIa; LOE C)
4. 矯正病患心律可能改善症狀 (Class IIb; LOE C)
5. 使用降血壓藥物 (包括ACEI,ARB,CCB等) 控制血壓可能改善症狀 (Class IIb; LOE C)
6. 可能可以考慮digitalis藥物用於改善症狀 (Class IIb; LOE C)

看得出來,這個領域的研究並不多,且證據都蠻薄弱的..

除了拼命專牛角尖研究文獻之外,是不是應該回到臨床上想想,會不會病患的心臟衰竭 (但是收縮功能正常) 根本是場美麗的誤會?

HFnlEF病患可能的鑑別診斷包括:

- 根本診斷錯誤
- 以心臟超音波測量LVEF錯誤 (這有可能..真的..)
- 瓣膜疾病
- 心肌病變 (DCM,RCM,HCM)
- 嚴重高血壓,心肌缺血影響心臟功能
- 高心輸出量心臟衰竭 (貧血,甲狀腺功能亢進)
- 肺心症,右心衰竭
- 肺高壓
- 肥胖

基本上上面一長串落落長,都會遇到,至少這幾年裏面,加護病房病患把上面那一拖拉庫全部都出現過了..

因此教科書裏面也告訴我們,一定要先排除上面那些,再下定論..

最近許多研究,包括I-PRESERVEPEP-CHFCHARM-PRESERVED等等,都針對ACEI或是ARB使用於這類病患的療效..

雖然研究結果不盡人意,但是這些研究總是感覺已經很擁擠的空間裡面,希望殺出一條血路..

造成這些研究的原因很多,當然可能本來就沒有效果,其他甚麼樣本數目不夠 (就算夠,差異可能也已經很小),收納病患發生試驗終點機率太低 (難道希望咒人死嗎),可能都已經不是理由了..

在這個領域裡面的突破,目前仍然相當有限..現實還是要顧,這時候,好像又回到沒有實證的蠻荒,病人還是要顧,臨床經驗這時又變得重要了..

Adapted from Circulation published online Mar 26, 2009; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192065

2009年AHA/ACC Focused Updated of Guidelines of the Management of HF

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