加護病房內的血小板低下 (Thrombocytopenia in ICU Patients)..

加護病房裡的 血小板低下 (thrombocytopenia) = 痛苦的開始.. 為什麼,因為會很忙.. 尤其是當它不給任何面子一路往下掉時,你會很緊張之後會發生甚麼事情.. 一位40多歲肝硬化 (Child B級),末期腎病變的男性病患.. 腸胃道出血入院,內視鏡...


加護病房裡的血小板低下 (thrombocytopenia) = 痛苦的開始..

為什麼,因為會很忙..

尤其是當它不給任何面子一路往下掉時,你會很緊張之後會發生甚麼事情..

一位40多歲肝硬化 (Child B級),末期腎病變的男性病患..

腸胃道出血入院,內視鏡在食道遠端與胃看到靜脈曲張 (varices),還有一些潰瘍病灶,但是並沒有看到顯著出血點..

病患的血小板數目很快地下降,從66,000快速下降到不到5000,且連輸了36 U的血小板後,第二天一測還是令人失望的不到5000..

這位病患在不久前,不明原因發生了一個金黃色葡萄球菌的菌血症,經由抗生素治療 (Cefmetazole) 後,這次的血液培養已經呈陰性..

這位病患發生嚴重血小板低下的原因是甚麼?

- 假的 (pseudothrombocytopenia): EDTA引起的血小板結成塊,機會不高,但這個病患連抽了許多次,結果都是相同的,且周邊血液抹片沒有看到結成塊..

- 製造不足 (impaired production): 再生性不良貧血,藥物,血液腫瘤

- 破壞過多 (enhanced destruction): 免疫相關 (ITP,SLE,感染,藥物) 與非免疫相關 (TTP/HUS,DIC,血管炎,藥物,HELLP症候群,體外循環,IABP/CVVH等)

- 跑到不該跑的地方 (abnormal distrubtion): 跑到脾臟去了,體液稀釋,低體溫

我們可能沒有太多的線索,因為這位病患夾雜著腸胃道出血,肝臟,腎臟功能不佳,可能的鑑別診斷實在很多..

周邊血液抹片中看到血球大小與形狀有異,且有看到spherocyte,但沒有看到破碎的紅血球 (schistocyte)..

Coomb's testhaptoglobin可能協助我們瞭解是否有AIHA (auto-immue hemolytic anemia) 的成分,ANA可能協助我們看是否有SLE (systematic lupus erythematosus) 的角色..

藥物史能夠幫忙的實在很少,不論你使用哪種藥物引起的血小板低下,ticlopidine/clopidogrel引起的TTP也好,heparin引起的HIT也好,磺胺類藥物引起的血小板低下也好..

這些藥物都已經徹徹底地消失在目前的用藥清單裡面..除此之外,沒了..

說到這位病患的肝硬化,到底是甚麼原因? 並不能確立,喝酒喝到肝硬化的病患,且嚴重到血小板低下,胃食道靜脈曲張,白蛋白濃度僅有1.8 g/dL,大都是那些又黑又瘦的病患,實在與他不像..

這些免疫相關的疾病實在催人老,但好處是,處理原則都是差不多的,就是我們的好朋友,類固醇洗屁屁 (PP),在把全院的血小板輸完之前,我們的選擇並不多了..

另外一個可能的鑑別診斷,是感染性心內膜炎,還記得他之前的金黃色葡萄球菌菌血症嗎? 如果形成心內膜炎,栓塞造成脾臟腫大,也可能造成嚴重的血小板低下,請參考這篇精彩的clinical problem-solving

Adapted from N Engl J Med. 2008; 359: 2478-82.

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