TPN裡面應該加Heparin嗎 (Heparin in the Prevention of Catheter Occulsion)..

小兒科常見的做法,將 Heparin 加入接受 全靜脈營養 (total parenteral nutrition; TPN) 以避免管路阻塞.. 這樣做真的有用嗎? 實證一下吧.. 我們的臨床問題 (PICO) 是: P : 接受全靜脈營養的小兒病患 I : TPN...


小兒科常見的做法,將Heparin加入接受全靜脈營養 (total parenteral nutrition; TPN) 以避免管路阻塞..

這樣做真的有用嗎?

實證一下吧..

我們的臨床問題 (PICO) 是:

P: 接受全靜脈營養的小兒病患
I: TPN內加上Heparin
C: 未加Heparin
O: 導管阻塞率

實際搜尋PubMed (新版),TripDatabase,Cochrane Library與NGC後,我們得到下列資訊:

(1) 美國胸腔醫學會 (ACCP) 對小兒病患使用抗凝血藥物的建議

1. 對於長期使用居家全靜脈營養小兒病患,建議使用warfarin預防血栓 (建議等級2C),並維持INR介於2.0-3.0

但是並未對住院,由其是使用TPN的重症小兒病患做出建議..

Adapted from Chest 2008; 133 (6 Suppl): 887S-968S.

(2) Cochrane Library中,針對小兒病患使用導管阻塞的系統性綜論 (systematic review)..

這篇研究最後一次更新在2005年,他總共找到10篇相關隨機分派研究,這些研究中,Heparin的使用方式有兩種,一是用作沖洗導管用,二是直接加在TPN中..

這些研究中,加入TPN的Heaprin劑量從0.1 U/ml到10 U/ml都有,使用的導管也有所不同,做出來的結果更是大相逕庭,所以實在非常難應用..

這篇研究作者們並沒有進行綜合分析 (meta-analysis),原因就在於研究之間的結果差異實在太大..

因此,目前並沒有設計嚴謹與證據品質良好的研究證實這是有效的..

Adapted from Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002774.

(3) PubMed中其他系統性綜論

在一篇發表於JPEN的系統性綜論中,他們主要想研究造成接受TPN小兒病患導管阻塞的危險因子與可能的介入有哪些..

在發生率 (incidence) 方面,總共有13項研究進行類似的分析,接受長期靜脈營養的小兒病患,發生導管阻塞的機率介於1.8~75.0%,端看於你怎樣的儀器或是條件判斷阻塞,平均發生率為9.2%

在預防這樣病患的導管阻塞方面,研究主要分為三個主軸,分別是Heparin,Warfarin與Urokinase (又出現囉)..

很可惜地,這篇系統性綜論並未詳細整理出各篇文獻的比較,甚至做出建議..

Adapted from JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008 Jan-Feb;32(1):88-93.

(4) 還有嗎? 有一個漏網之魚,DARE裡面有一篇報告,針對接受週邊靜脈營養的小兒病患,將heparin加到營養劑中,並不能顯著降低發生栓塞的機率 [RR 0.77 (0.11-5.48)],進一步將使用heparin沖洗管路的研究排除後,不但沒有顯差異,連趨勢都沒有了 [RR 1.00 (0.06-17.09)]

當然,各位一定看得出來,研究之間的異源性 (heterogeneity) 確實很高..

因此,這篇研究的結論並不建議常規性地使用heparin預防導管栓塞..

這篇研究後來發表在Arch of Intern Med. 2003; 163: 1913-21.

根據以上的研究,對於小兒重症病患,將heparin加入全靜脈營養裡面來預防導管阻塞,是沒有良好證據的,且研究之間結果差異性太大..

因此,並不建議常規性地使用..但是,還是每天在用,又是一個專家意見遠大於實證的例子..冏..

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