[臨床藥學]使用肺結核藥物產生肝毒性該怎麼辦? (Management of Antituberculosis Drugs-Associated Hepatotoxicity)

疼愛一下自己的肝臟吧!! 我不是很疼我的肝臟,因為常常爆肝感... 許多藥物會"傷肝" (比較通俗的講法),具肝毒性藥物種類非常多, 抗結核病 (tuberculosis; TB) 藥物就是其中一大類... 如果您的病人,服用標準治療肺結核藥物療程,出...


疼愛一下自己的肝臟吧!!

我不是很疼我的肝臟,因為常常爆肝感...

許多藥物會"傷肝" (比較通俗的講法),具肝毒性藥物種類非常多,抗結核病 (tuberculosis; TB) 藥物就是其中一大類...

如果您的病人,服用標準治療肺結核藥物療程,出現一些疲倦,黃疸,追蹤ALT後發現爆肝了,該怎麼辦呢?

根據美國胸腔醫學會 (ATS) 的建議,服用isoniazid (INH) 的病人,如果ALT超過正常值上限3倍以上,且有黃疸或肝炎症狀時,或沒有症狀,但ALT超過正常值上限5倍以上,應該先停藥..

Adapted from Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 935-52.

台灣的感染與胸腔專家們也制定了一系列的結核治療指引,目前已經第四版 (這裡),內容同樣有提到使用抗結核藥物發生肝毒性的處理原則,一個課題是如何再此使用抗結核藥物 (rechallenge)...

國內專家的建議與ATS的雷同,都是採漸進式,逐漸加藥物,加劑量,配合監測ALT

第一階段 INH
第1天 INH 100 mg
第2天 INH 200 mg
第3~5天 INH 標準劑量

第二階段 RMP
第6天 加上RMP 150 mg
第7天 加上RMP 300 mg
第8~10天 加上RMP 標準劑量

第三階段 PZA
第11天 加上PZA 250 mg
第12天 加上PZA 500 mg
第13天 加上PZA 標準劑量

相當辛苦的一段路,每一階段都需監測肝功能 (AST/ALT,T-Bil),指引中提到,如果病人的黃疸或肝炎嚴重,不建議加上PZA...

這樣的做法其實屬於專家意見 (expert opinion),目前僅有一項隨機分派研究試著回答這樣的問題...

這項研究將使用抗結核藥物引起肝臟毒性的病人隨機分派成三組,第一組直接續用所有藥物,第二組直接使用標準劑量,但分次加回各種藥物,第三組則用上述方法陸續加回各種藥物跟劑量...

後續追蹤三個月後,三組受試者再次發生肝臟功能異常的比例並無顯著差異 (13.8% 比上 10.2% 比上 8.6%;p=0.69)...

Adapted from Clin Infect Dis. 2010; 50: 833-9.

雖然這項研究的統計力量並不夠,事件數目也很小 (每一組受試者總數僅有約60人,後續追蹤中發生肝臟問題的人數僅有5~8人) 所以大家還是會給它一個結語 (需要其他研究證實這項研究發現)...

另外一個問題是,這項研究是在印度進行的,當地流行的肝炎是E型肝炎,與台灣流行的B型肝炎不同,而B型肝炎又被證實是增加抗結核病藥物肝臟毒性的危險因子...

但這項隨機分派研究提供了我們很多重要的資訊,即使是之前使用抗結核藥物產生肝毒性的病人,再次使用後,再次出包的機率並不如想像中高喔...

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