重症醫學
[重症醫學] 敗血症存活陣營處理指引終於更新 (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012)...
下午2:50:00
千呼萬喚始出來,敗血症存活陣營 (surviving sepsis campaign; SSC) 已經公布了最新版的處理指引...
同文刊登在重症醫學 (critical care medicine) 期刊上...
等不及的同樣請先按 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
這一版的指引在2012年年初的重症醫學會 (SCCM) 年會上就已經公佈部份內容,最終發表的指引頁數多達58頁 (我的天!)
接下來整理關鍵內容提供各位參考:
(1) 敗血症診斷條件:
- 納入血漿抑鈣素原 (plasma procalcitonin) 標準為高於正常值的兩倍標準差 (standard deviation)
- 納入1,3 beta-D-glucan與anti-mannan antibody做為侵入性念珠菌感染診斷指標
- 嚴重敗血症 (severe sepsis) = 敗血症相關的組織灌流不足 或 器官功能異常,指引中比照SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) 分數定義心肝脾腎肺 (更正沒有脾) 的衰竭定義
(2) 起始復甦建議:
- 目標與之前相同: CVP 8~12 mmHg MAP >65 mmHg UOP 大於0.5 ml/kg/hr ScvO2 大於70% 或 SvO2大於65%
- 儘早讓血清乳酸鹽 (lactate) 濃度恢復正常同樣為重要指標
- 診斷敗血性休克或嚴重敗血症1個小時內投與"有效的 (一個或多個)"靜脈注射抗生素
- 以抑鈣素原或其他適當指標作為一開始像敗血症,但之後沒有感染證據病人停用抗生素的依據
- 難搞的細菌感染 (例如Acinetobacter與Pseudomonas) 建議合併治療 (不建議單一抗生素治療),肺炎鏈球菌 (S. pneumoniae) 感染相關敗血性休克建議合併beta-lactam與macrolides類藥物治療
(3) 預防感染:
- 應該考慮導入選擇性口腔消毒 (selective oral decontamination; SOD) 與選擇性腸胃道消毒 (selectice digestive decontamination; SDD) 做為預防呼吸器相關肺炎措施
- 建議使用chlorhexidine口腔消毒做為降低呼吸器相關肺炎的措施
(4) 輔助治療:
- 輸液復甦建議以晶體輸液 (crystalloids) 而非膠體輸液 (colloid)作為起始選擇
- 避免使用hydroxyethyl starches用於嚴重敗血症或敗血性休克病人 [新]
- 血管加壓藥物首選為norepinephrine [新] 需要時可加上或用epinephrine取代 [新]
- 如使用血管加壓素 (vasopressin) 建議劑量為0.03 U/min (以前不是0.04 U/min嗎!?),可與其他升壓藥物合併使用 (不建議單獨使用)
- 傳統上很常使用的dopamine現在建議留給特定族群病人 (例如心搏快速低風險群或本來就心搏徐緩) [新]
- 如果輸液或升壓藥物可以維持足夠血壓,不建議使用靜脈注射類固醇 (hydrocortisone),如果無法達到前述目標,hydrocortisone建議劑量為200 mg/day持續輸注 [新]
- 不建議對敗血症但無休克病人使用hydrocortisone [新]
附註: SCCM一向是GRADE的愛好者,有關NEJM上那一篇比較norepinephrine與dopamine的隨機分派研究,指引中也有SoF (summary of finding) 表格 (下圖)
- 血品部份的建議與之前並無太大差異,但強調不建議使用抗凝血酶原 (antithrombin) 於治療嚴重敗血症與敗血性休克
- 不建議使用靜脈免疫球蛋白 (immunoglobulin) 或硒 (selenium) 用於治療嚴重敗血症或敗血性休克
- 有關敗血症引起的急性呼吸窘迫症候群 (ARDS) 建議與ARDS.net相近,包括在沒有組織灌流不足的情況,建議以保守而非放鬆之輸液治療策略 (同樣為NEJM上的研究結果)
- 鎮靜安眠藥物的使用可參考SCCM最新的指引,包括儘量減少持續輸注 或 間斷投與鎮靜安眠藥物 (與傳統認知的麻到倒,麻到深處無怨尤相反)
- 沒有ARDS (必須完全配合呼吸器) 的病人不建議使用神經肌肉阻斷藥物 (NMBAs),如果使用,應該有監測辦法 (問題就是沒有TOF嗚嗚嗚...)
- 血糖控制目標為最高不要超過180 mg/dl,最低不要低於110 mg/dl [新]
- 預防壓力性潰瘍,建議使用PPIs類藥物,效果比H2RA類藥物好 [新] 詳見學姊的綜合分析結果 這裡
- 照護應該要有目標,且與病人或家屬好好溝通預後問題,避免無效治療 [新,且這很重要,傳說中的救到底套餐到底是在救誰阿!?]
這次更新的敗血症指引幅度很大,新增加了好多"不建議",許多藥物治療的觀念都與之前不同,不論您是哪種專業,只要有重症照護的需求,都應該好好地複習一下...
再貼一次連結 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
敗血症存活陣營的連結在此 (可免費下載指引)
同文刊登在重症醫學 (critical care medicine) 期刊上...
等不及的同樣請先按 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
這一版的指引在2012年年初的重症醫學會 (SCCM) 年會上就已經公佈部份內容,最終發表的指引頁數多達58頁 (我的天!)
接下來整理關鍵內容提供各位參考:
(1) 敗血症診斷條件:
- 納入血漿抑鈣素原 (plasma procalcitonin) 標準為高於正常值的兩倍標準差 (standard deviation)
- 納入1,3 beta-D-glucan與anti-mannan antibody做為侵入性念珠菌感染診斷指標
- 嚴重敗血症 (severe sepsis) = 敗血症相關的組織灌流不足 或 器官功能異常,指引中比照SOFA (The Sequential Organ Failure Assessment) 分數定義心肝脾腎肺 (更正沒有脾) 的衰竭定義
(2) 起始復甦建議:
- 目標與之前相同: CVP 8~12 mmHg MAP >65 mmHg UOP 大於0.5 ml/kg/hr ScvO2 大於70% 或 SvO2大於65%
- 儘早讓血清乳酸鹽 (lactate) 濃度恢復正常同樣為重要指標
- 診斷敗血性休克或嚴重敗血症1個小時內投與"有效的 (一個或多個)"靜脈注射抗生素
- 以抑鈣素原或其他適當指標作為一開始像敗血症,但之後沒有感染證據病人停用抗生素的依據
- 難搞的細菌感染 (例如Acinetobacter與Pseudomonas) 建議合併治療 (不建議單一抗生素治療),肺炎鏈球菌 (S. pneumoniae) 感染相關敗血性休克建議合併beta-lactam與macrolides類藥物治療
(3) 預防感染:
- 應該考慮導入選擇性口腔消毒 (selective oral decontamination; SOD) 與選擇性腸胃道消毒 (selectice digestive decontamination; SDD) 做為預防呼吸器相關肺炎措施
- 建議使用chlorhexidine口腔消毒做為降低呼吸器相關肺炎的措施
(4) 輔助治療:
- 輸液復甦建議以晶體輸液 (crystalloids) 而非膠體輸液 (colloid)作為起始選擇
- 避免使用hydroxyethyl starches用於嚴重敗血症或敗血性休克病人 [新]
- 血管加壓藥物首選為norepinephrine [新] 需要時可加上或用epinephrine取代 [新]
- 如使用血管加壓素 (vasopressin) 建議劑量為0.03 U/min (以前不是0.04 U/min嗎!?),可與其他升壓藥物合併使用 (不建議單獨使用)
- 傳統上很常使用的dopamine現在建議留給特定族群病人 (例如心搏快速低風險群或本來就心搏徐緩) [新]
- 如果輸液或升壓藥物可以維持足夠血壓,不建議使用靜脈注射類固醇 (hydrocortisone),如果無法達到前述目標,hydrocortisone建議劑量為200 mg/day持續輸注 [新]
- 不建議對敗血症但無休克病人使用hydrocortisone [新]
附註: SCCM一向是GRADE的愛好者,有關NEJM上那一篇比較norepinephrine與dopamine的隨機分派研究,指引中也有SoF (summary of finding) 表格 (下圖)
- 血品部份的建議與之前並無太大差異,但強調不建議使用抗凝血酶原 (antithrombin) 於治療嚴重敗血症與敗血性休克
- 不建議使用靜脈免疫球蛋白 (immunoglobulin) 或硒 (selenium) 用於治療嚴重敗血症或敗血性休克
- 有關敗血症引起的急性呼吸窘迫症候群 (ARDS) 建議與ARDS.net相近,包括在沒有組織灌流不足的情況,建議以保守而非放鬆之輸液治療策略 (同樣為NEJM上的研究結果)
- 鎮靜安眠藥物的使用可參考SCCM最新的指引,包括儘量減少持續輸注 或 間斷投與鎮靜安眠藥物 (與傳統認知的麻到倒,麻到深處無怨尤相反)
- 沒有ARDS (必須完全配合呼吸器) 的病人不建議使用神經肌肉阻斷藥物 (NMBAs),如果使用,應該有監測辦法 (問題就是沒有TOF嗚嗚嗚...)
- 血糖控制目標為最高不要超過180 mg/dl,最低不要低於110 mg/dl [新]
- 預防壓力性潰瘍,建議使用PPIs類藥物,效果比H2RA類藥物好 [新] 詳見學姊的綜合分析結果 這裡
- 照護應該要有目標,且與病人或家屬好好溝通預後問題,避免無效治療 [新,且這很重要,傳說中的救到底套餐到底是在救誰阿!?]
這次更新的敗血症指引幅度很大,新增加了好多"不建議",許多藥物治療的觀念都與之前不同,不論您是哪種專業,只要有重症照護的需求,都應該好好地複習一下...
再貼一次連結 Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
敗血症存活陣營的連結在此 (可免費下載指引)
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