臨床藥學瓣膜置換後抗凝血藥品該怎麼用 (Antithrombotic Prophylaxis After Prosthetic Heart Valves Implantation)

▲瓣膜置換後，如何預防栓塞呢？請看最新指引整理。

瓣膜是心臟維持正常功能的重要推手，瓣膜破損、功能不全，甚至因為感染附著贅生物 (vegetation)，都會顯著影響心臟功能。

一但瓣膜損壞，心臟外科醫師可能會考慮用外科手術修補或置換人工瓣膜，這些置換的人工瓣膜，畢竟是「外來物」，可能增加栓塞的風險。

可以想像一下在原本通行無阻的道路，突然加了一個人工路障，雖然一樣可以通行，但總是卡卡，也可能在人工路障附近就塞車了。

因此，使用抗凝血或是抗血栓藥品預防栓塞，是這些接受瓣膜置換的病人可能會遇到的事情。

“國際指引對栓塞預防的建議略有不同”

根據美國心臟醫學會 (ACC/AHA)、歐洲心臟醫學會 (ESC) 與美國胸腔醫學會 (ACCP) 的建議，瓣膜置換後預防栓塞的建議請參考下表：

▲美國心臟醫學會、歐洲心臟醫學會、美國胸腔醫學會的指引建議。

根據美國心臟醫學會於2017年更新的建議：

對「機械性 (mechanical) 瓣膜」：建議使用「VKA」例如Warfarin，預防栓塞，建議維持INR在2.5，範圍為2～3。

且不建議使用口服新型抗凝血藥品 (NOAC)，如Xa凝血因子抑制劑、直接凝血酶抑制劑 (direct thrombin inhibitors)。

對「生物性 (bioprosthetic) 瓣膜」：原則上以「Aspirin」(75-100 mg/天) 為主，置換後前三個月，可考慮加上VKA。

對「經導管主動脈置換瓣膜 (TAVI)」：原則上以「Aspirin」(75-100 mg/天) 為主，置換後的前六個月，可考慮加上clopidogrel。

資料來源：2017 AHA ACC Focused Update of the 2014 AHA ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2017 Jun 20;135(25):e1159-95.

▲ARTE研究結果顯示，TAVI後加上Clopidogrel沒有比較好。

而歐洲心臟醫學會的建議是：

根據裝置瓣膜後發生栓塞的風險以及病人栓塞風險決定：

機械性瓣膜：所有病人都要終生服用口服抗凝血藥品。

生物性瓣膜：

(1) 有栓塞危險因子 (如二尖、三尖瓣置換、心房顫動、過去曾有靜脈栓塞病史等) 建議使用VKA。

(2) 主動脈瓣置換後的前三個月可以「考慮」口服抗凝血藥品。

至於使用VKA的預防目標，歐洲心臟醫學會建議根據「瓣膜種類」與「栓塞風險」決定：

低致栓塞風險瓣膜：INR 2.5，如果有栓塞風險，則上調至3.0。

中致栓塞風險瓣膜：INR 3，如果有栓塞風險，則上調至3.5。

高致栓塞風險瓣膜：INR 3.5，如果有栓塞風險，則上調至4.0。

編按：看到這樣的INR建議，在本地是不可能達到的，因此這邊的建議提供參考。

資料來源：2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739-91.

“接受TAVI後，加上Clopidogrel沒有比較好”

研究顯示，經導管主動脈瓣置換術 (TAVI) 後，合併Clopidogrel與Aspirin，相較於只使用Aspirin，不但沒有降低死亡、中風/TIA風險，還增加重大或危及生命出血風險。

但這項研究有許多缺陷，包括因為資金不足而提早結束研究、沒有達到預期的收納人數與追蹤時間。

簡單說「草草結束了」。

資料來源：Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve: The ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv. 2017;10(13):1357-65.

編按：研究做很短，名字倒很長。

結語：瓣膜置換後的栓塞預防，需要根據瓣膜類型、病人栓塞風險等決定最適合的藥品與預防時間。