重症醫學高血壓危象的緊急治療 (Medical Management of Hypertensive Crisis)

高血壓 (hypertension) 不只是血壓高 (high blood pressure) 而已，血壓過高，就跟家裡的水管一樣，可是會爆炸的。

過高的血壓可能傷害標的器官 (target organ)，例如很需要血液的心臟、大腦、腎臟等等，造成所謂的「標的器官損傷 (TOD)」。

那好啊！那就用降血壓藥物把血壓降下來吧！

你是否同意在高血壓緊急發作時，(用降血壓藥物) 快速降低血壓呢？這樣的問句 (負負得正，正負得負) 真的好難，我投票時想了好久。

但一般來說，如果血壓降得太快，反而可能造成器官灌流不足 (hypoperfusion)，就是缺血了。

到底該怎麼辦呢？

“不要快速降血壓，但這些狀況要特別注意”

以下這些狀況是「需要特別特別注意」的！他們包括主動脈剝離 (aortic dissection)、急性缺血性中風 (acute ischemic stroke)、急性腦出血 (acute intracranial hemorrhage)。

這些狀況的血壓控制會左右治療成果甚至未來，例如令人聞風喪膽的主動脈剝離，如果血壓沒有儘速下降，重要的血管破裂了，甚至可能造成猝死。

因此指引建議，在第一個小時就應該將收縮壓 (systolic blood pressure, SBP) 下降至120 mmHg以下，心跳 (heart rate) 低於每分鐘60下。

此時，乙型阻斷劑 (beta blocker, BB)、血管擴張劑都是應該考慮的選擇 (藥物請繼續看)，且通常不只使用一種。

另一個需要特別注意的是急性腦中風 (acute ischemic stroke, AIS)，這個時候是標準的兩難，因為血壓下降的太快，會增加梗塞部位缺血範圍，血壓太高，又會增加使用血栓溶解劑的出血機率。

因此，指引建議將狀況分為兩種，如果病人適合打血栓溶解劑，則 SBP高於185 mmHg、DBP高於110 mmHg時，開始控制血壓，避免使用血栓溶解劑後出血。

如果不適合 (使用血栓溶解劑)，則 SBP高於220 mmHg、DBP高於120 mmHg時，開始控制血壓。

而且 (降血壓) 速度不要太快，第一個小時不要超過25% (四分之一)，SBP如果為185 mmHg，則第一個小時不要下降超過50 mmHg。

再來一個就是急性腦出血 (acute intracranial hemorrhage)，根據發表在NEJM上的最新研究 (2016年)，將血壓控制在110至139 mmHg，相較於140至179 mmHg，並不能顯著降低死亡或失能風險。

資料來源：Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2016; 375:1033-43.

目前指引的建議是，急性期時，例如第一天，把 SBP 降低於140 mmHg，並沒有比較好。

SBP介於150至220 mmHg，且可以使用降血壓藥物，可考慮降低至140 mmHg，如果高於220 mmHg，則應該考慮更積極的作法 (例如靜脈注射降血壓藥物)。

注射降血壓藥物的選擇：

(1) 乙型阻斷劑 (BB)：Lebetalol (Trandate) 10 至 20 mg 靜脈注射約兩分鐘、如效果不佳，可以每10分鐘增加劑量再打，每次最大量為80 mg。

(2) 血管擴張劑：Nicardipine (Perdipine) 5 mg/hr 靜脈持續輸注、如效果不佳，可以每5分鐘增加劑量 (每次可增加2.5 mg/hr)。

當然也有許多口服的選擇，例如 Amlodipine、Labetalol、Bisoprolol、Carvedilol 等。