一位86歲女性,過去有cervical cancer與end-stage renal disease且在規律接受透析的病史..

本次於洗腎時突發性hemoptysis..住入病房後被診斷有upper gastrointestinal bleeding..除了這個問題..因為chest pain,一次TTE中發現有pericardial effusion..但當時因為某些原因並未抽取..1個月後..病患右下肢腫脹..病患對壓迫患肢有疼痛反應..

醫師懷疑是deep vein thrombosis (沒有local open wound, rash或是任何病變)..

這個病患到底是不是DVT?她有哪些可能是DVT的危險因子或是病徵?

1. active cancer (1分)
2. recently bedridden for 3 days or more (1分)
3. localized tenderness along the distribution of the deep venous system (1分)
4. entire leg swelling (1分)
5. calf swelling at least 3 cm larger than that on asymptomatic leg (1分)

共5分..pre-test probability屬於high-probability

接下來就是檢驗該病患的D-dimer濃度..結果為1157.2 mg/L

這時候D-dimer濃度上升的positive predictive ratio為1.6 (低於low與moderate-probability病患,也就是說D-dimer濃度高對於低與中等風險病患較具意義)

而negative predictive ratio為0.16 (高於low與moderate-probability病患)

因此,這時候這位病患有DVT的可能性高達63%

Adapted from JAMA. 2006; 695: 199-207.

因此,接下來的問題就是要不要治療?以及該怎麼治療?

這位病患有沒有使用anticoagulation的禁忌症?

使用anticogulants的絕對禁忌症包括:

- active bleeding
- severe bleeding tendency, PLT <20 K
- 10天內曾進行neurosurgery, ocular surgery, or ICH

相對禁忌症包括:

- brain metastasis
- mild-to-moderate bleeding tendency, or thrombocytopenia
- recent major trauma
- 過去2週內曾進行abdominal surgery
- 過去2週內曾發生GI或是genitourinary bleeding
- endocarditis
- severe hypertension (SBP>200 mmHg)

這位病患過去1個月內曾發生疑似UGIB的症狀,包括emesis內有coffee ground material..但未接受PES證實..且已經使用過1個禮拜的omeprazole治療..轉入ICU後也有使用sucralfate預防stress ulcer..

那到底她該不該用咩? (想像一下我的語氣..)

事實上用了..enoxaparin 60 mg SC QD..但用了4天後..一天"突然"SBP掉到50 mmHg..差點PEA的感覺..

緊急TTE..發現pericardial effusion變多了..已經快到cardiac tamponade的標準..緊急上了一條line將裡面的東西抽取出來..

結果..都..是..血..

緊急停掉enoxaparin..輸了FFP..現在穩定中..

To treat or not to treat?

如果不給LMWH..不幸發生pulmonary embolism (proximal vein thrombosis變成pulmonary embolism的機率為50%)..鐵定遭殃..

給了LMWH..不幸發生massive bleeding..鐵定遭殃..

Do no harm ? or do nothing?

Adapted from N Engl J Med. 2004; 351: 268-277.