先下結論：


非洲豬瘟 (African Swine Fever)，是一種「不會造成人類生病，也不會影響人類健康」的疾病，他是非洲豬瘟病毒引發的，最早在非洲的肯亞 (沒關係你不會去，不用查 Google Map)，但今年 (2018年) 在中國爆發大規模感染。

“非洲豬瘟的一切，與非洲豬瘟可能的影響”

簡單說，非洲豬瘟對你我的影響很大，因為：

(1) 除非你不吃豬 (但你的親戚鄰居、IG 好友、FB 粉絲、YouTube 觀眾總有人吃吧)，因為非洲豬瘟的傳染力、致死率都極高，一旦傳到台灣，只有撲殺一途，到時候你想吃豬肉也吃不到。

(2) 一旦台灣被列為疫區，其他國家就會禁止台灣豬肉進口到他們國家，那句「豬肉賣得出去、人進得來，什麼發大財」想都別想。

非洲豬瘟不會隨著宿主死亡而消失，即使宿主都已經不知道去哪了，非洲豬瘟病毒仍可存在於冷凍肉製品長達1000天，冷藏豬肉100天。

非洲豬瘟的傳播力很強，病毒從口腔、呼吸道進入或由帶病毒的壁蝨叮咬豬而傳播，致死率更是高，新發生的地區可達100%，就算倖存，也會被撲殺。

非洲豬瘟沒有疫苗、沒有藥物可以治療，簡單說，無可奈何、束手無策，但有一種比非洲豬瘟還有恐怖的疾病 (請繼續看下去)。

“比非洲豬瘟還恐怖的搞不清楚狀況也講不聽症候群”


是什麼疾病比令人聞風喪膽的非洲豬瘟還要厲害？就是它啦！搞不清楚狀況又講不聽症候群。

這是一種研究中的病毒疾病，可能是白目病毒 (cluelessvirus) 引起的，同樣是傳染力極強的疾病，吐個口水打個噴嚏就可能傳染。

被感染的人，會有很明顯的白目症狀，例如已經告訴他強國是非洲豬瘟疫區，不要帶肉製品回台灣，還是帶回來買回來。

編按：事實上是不論是否為疫區，為了防疫，都不應帶肉製品回國。

另外一個發病後的明顯特徵是，講也講不聽，不管你用講的、寫的、演的，都很難溝通，也不能理解，此時可能跟一些發炎媒介物濃度在大腦快速上升有關 (簡稱腦子燒壞)。

同樣的，這個疾病跟非洲豬瘟一樣，目前並無藥物可以治療，只能靠「阻止他」來減少一些不理智的行為。

非洲豬瘟病毒一旦跟著強國的肉製品到了台灣，每個人都會受害，請做三件事 (1) 讓更多人知道什麼是非洲豬瘟 (2) 知道不要帶肉製品回國 (3) 阻止身邊的人這麼做。

各縣市動物防疫機關通報專線

他的名字好長，水痘帶狀皰疹病毒 (varicella-zoster virus，我們就叫他 VZV 吧！)

這大概是歷史上除了＂流行性感冒病毒 (influenza)＂跟＂流行性感冒嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae)＂之外，榮登最容易被誤會的入侵物了。

VAV 在人類造成兩種不同的疾病，他們叫做：

水痘 (chickenpox)，主要是在臉跟身體上發生的小水泡，這時候是第一次接觸到這個病毒，因此通常發生在兒童或青少年。

VZV病毒從此之後，會躲在感覺神經元裡面，等到免疫力不好時他就又會出現了，這時候叫做帶狀皰疹 (herpes zoster)。

而帶狀皰疹通常是以＂單側的＂痛感十足的水泡表現，好發在50歲以上的成人 (因為免疫力開始下降了)。

帶狀皰疹後可能遺留＂治療後神經痛 (postherpetic neuralgia)＂那可是一個痛到無法自我的事情，幸好水痘跟帶狀皰疹都有疫苗可以預防，但我們老是分不清楚。

＂水痘疫苗與帶狀皰疹疫苗是不一樣的！＂


目前的水痘與帶狀皰疹疫苗比較表。

補充：台灣疾病管制署 (CDC) 建議水痘疫苗接種時程為12個月以上之幼童，12個月至12歲兒童注射單一劑量。13歲以上應注射兩劑，間隔四至八週。

資料來源：水痘疫苗 (Varicella) 介紹

目前使用的水痘與帶狀皰疹疫苗都是＂活性減毒疫苗 (live attenuated vaccine，簡稱 LAV)＂，利用減弱的病毒來刺激你的免疫系統。

也就是因為利用的是免疫系統，你當然要有一個好的免疫系統 (才能被利用啊)。

這兩種疫苗的＂成份＂其實是一樣的，水痘疫苗裡面有1,350 PFU (這是病毒疫苗數量的一個單位) 的 Oak/Merck 水痘帶狀皰疹病毒，而帶狀皰疹疫苗裡面則有 19,400 PFU。

所以這兩種疫苗都不建議用於免疫功能不全 (因為你也激不起他的免疫反應)、未經治療的肺結核 (active tuberculosis) 及懷孕 (因為活菌疫苗用於懷孕女性沒有資料)。

另外一個要注意的，是這兩個藥品都要配製，需要把專用的溶劑 (solvent) 加入疫苗中，形成＂澄明懸浮液＂，在 30分鐘內施打。

問：超過30分鐘會怎樣？
答：其實是效價 (potency) 會下降，翻成中文就是效果可能會變差。

所以建議確定要打之前再配製喔！

帶狀皰疹疫苗其實有好幾種，除了活性減毒疫苗之外，現在也有基因重組帶狀皰疹病毒醣蛋白E的疫苗。

但水痘疫苗沒有懸念，就是那一種 (Varivax)，下次不要再搞錯囉！到底是要打水痘？還是帶狀皰疹疫苗呢？

高血壓 (hypertension) 不只是血壓高 (high blood pressure) 而已，血壓過高，就跟家裡的水管一樣，可是會爆炸的。

過高的血壓可能傷害標的器官 (target organ)，例如很需要血液的心臟、大腦、腎臟等等，造成所謂的「標的器官損傷 (TOD)」。


你是否同意在高血壓緊急發作時，(用降血壓藥物) 快速降低血壓呢？這樣的問句 (負負得正，正負得負) 真的好難，我投票時想了好久。

但一般來說，如果血壓降得太快，反而可能造成器官灌流不足 (hypoperfusion)，就是缺血了。

到底該怎麼辦呢？

“不要快速降血壓，但這些狀況要特別注意”



以下這些狀況是「需要特別特別注意」的！他們包括主動脈剝離 (aortic dissection)、急性缺血性中風 (acute ischemic stroke)、急性腦出血 (acute intracranial hemorrhage)。

這些狀況的血壓控制會左右治療成果甚至未來，例如令人聞風喪膽的主動脈剝離，如果血壓沒有儘速下降，重要的血管破裂了，甚至可能造成猝死。

因此指引建議，在第一個小時就應該將收縮壓 (systolic blood pressure, SBP) 下降至120 mmHg以下，心跳 (heart rate) 低於每分鐘60下。

此時，乙型阻斷劑 (beta blocker, BB)、血管擴張劑都是應該考慮的選擇 (藥物請繼續看)，且通常不只使用一種。

另一個需要特別注意的是急性腦中風 (acute ischemic stroke, AIS)，這個時候是標準的兩難，因為血壓下降的太快，會增加梗塞部位缺血範圍，血壓太高，又會增加使用血栓溶解劑的出血機率。

因此，指引建議將狀況分為兩種，如果病人適合打血栓溶解劑，則 SBP高於185 mmHg、DBP高於110 mmHg時，開始控制血壓，避免使用血栓溶解劑後出血。

如果不適合 (使用血栓溶解劑)，則 SBP高於220 mmHg、DBP高於120 mmHg時，開始控制血壓。

而且 (降血壓) 速度不要太快，第一個小時不要超過25% (四分之一)，SBP如果為185 mmHg，則第一個小時不要下降超過50 mmHg。




再來一個就是急性腦出血 (acute intracranial hemorrhage)，根據發表在NEJM上的最新研究 (2016年)，將血壓控制在110至139 mmHg，相較於140至179 mmHg，並不能顯著降低死亡或失能風險。

資料來源：Intensive Blood-Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2016; 375:1033-43.

目前指引的建議是，急性期時，例如第一天，把 SBP 降低於140 mmHg，並沒有比較好。

SBP介於150至220 mmHg，且可以使用降血壓藥物，可考慮降低至140 mmHg，如果高於220 mmHg，則應該考慮更積極的作法 (例如靜脈注射降血壓藥物)。

注射降血壓藥物的選擇：

(1) 乙型阻斷劑 (BB)：Lebetalol (Trandate) 10 至 20 mg 靜脈注射約兩分鐘、如效果不佳，可以每10分鐘增加劑量再打，每次最大量為80 mg。

(2) 血管擴張劑：Nicardipine (Perdipine) 5 mg/hr 靜脈持續輸注、如效果不佳，可以每5分鐘增加劑量 (每次可增加2.5 mg/hr)。

當然也有許多口服的選擇，例如 Amlodipine、Labetalol、Bisoprolol、Carvedilol 等。

了解止痛消炎藥品的分類與結構是處理副作用的第一步。

非類固醇止痛消炎藥品 (NSAID)，也就是常說的「止痛消炎藥」，絕對是這個地球上使用最多的藥品。

這類藥品主要透過抑制環氧酶 (cyclooxygenase, COX)，抑制後面與疼痛、發炎有關的前列腺素 (prostaglandin) 合成。

每1,000人就有10到30人曾發生這類藥品引起的過敏或副作用，但該怎麼處理這些問題呢？這些過敏或是副作用，該怎麼分類呢？

“NSAID引起的過敏或副作用這樣分類”


醫療人員在詢問「病史 (history)」時並不容易，因為絕大多數的病人並不清楚什麼叫做「過敏」？

舉凡肚子怪怪的、眼睛癢癢的、脖子痛痛的，不論與藥品是否直接相關 (也不容易證實因果關係)，只要時序對了 (發生在服藥後)，就可能被認定為是「對這個藥品過敏」。

根據專家建議，目前對於這些止痛消炎藥品引起的過敏或副作用，可以根據 (1) 過去有沒有相關疾病 (2) 發作時間、症狀、對其他止痛消炎藥品會不會有相同反應來分類。

如果過去有特定呼吸 (例如氣喘) 或表皮 (例如蕁麻疹) 疾病，用了止痛消炎藥品後，惡化或發作，則歸類為「NERD」或「NECD」。

N = NSAID (止痛消炎藥)
E = exacerbated (誘發)
R = respiratoary (呼吸) 或 C = cutaneous (表皮)
D = disease (疾病)

如果過去沒有這些疾病，用了止痛消炎藥品後，發生蕁麻疹、血管水腫 (angioedema)，甚至是過敏性休克，則稱為「NIUA」或「SNIUAA」。

N = NSAID (止痛消炎藥)
I = induced (引發的)
U = urticaria (蕁麻疹)
A = angioedema (血管水腫)
A = anaphylaxis (過敏性休克)

如果只對某一類 NSAID 發生這些反應 (通常不容易證實)，對其他類不會，則加一個「S (single)」，意思是指對某一類。

“根據反應分類不同，處理的原則也不同”

一個醫療人員最常問的問題，「對某一類止痛消炎藥過敏，可不可以換其他類的？對所有止痛消炎藥都會過敏嗎？」

答案是，如果引發的機轉 (mechanism) 一樣，那就算換其他類、但作用機轉一樣的止痛消炎藥，也可能引發一樣的反應。

例如：NERD 或 NECD 惡化氣喘或蕁麻疹的機轉與「抑制COX-1」有關，其他同樣抑制COX-1的止痛消炎藥，可能也會有一樣的問題。

因此，根據文獻，與抑制COX-1有關的反應，如果使用口服止痛消炎藥品是免不了的，請盡量選擇選擇性COX-2抑制劑，例如 celecoxib (Celebrex) 等。

編按：是不是符合健保給付的原則，就不在這裡探討囉。

但如果是只對特定一類止痛消炎藥品的過敏反應 (SNIUAA)，這些反應通常在用藥後幾分鐘就發生，因為它們與免疫反應 (IgE) 有關。

這個狀況下，選擇其他類 (結構不同) 的止痛消炎藥品，或許是個可行且合理的做法。

這個也是超常被問的問題，Acetaminophen (Panadol 普拿疼) 是這些對止痛消炎藥品過敏或副作用病人的好選擇嗎？

眾所皆知，它沒有抗發炎 (消炎) 作用，如果是止痛，可能是一個選擇，但如果需要的是消炎，那還是別找它。

常常是這樣，正面大家都知道，但反面就不一定了，或許您會問，正面的另一面，不就是反面嗎？


如果，認知是＂腎功能不好的病人，使用抗生素需要調整劑量＂，就有可能被誤認為＂都要調整 (代表只知道＂一面＂，不知道有＂兩面＂)。

甚至造成治療劑量不足，反而影響治療結果。

今天為各位獻上＂腎不好不需調整劑量＂的抗生素有哪些？

＂為什麼這些抗生素不需調整劑量呢？＂



這個問題的答應該是＂為什麼那些抗生素要調整劑量呢？＂藥品進入人體後，會經過吸收 (absorption)、分佈 (distribution)、代謝 (metabolism)、排除 (excretion) 四個步驟。

其中，排除藥品的地方，對是否需要調整劑量，有決定性的影響。

你可以想像，飛機有兩個引擎，可以翱翔天際，但如果只剩下一個，在機上可能要祈禱念經了。

所以，腎功能不全的病人，因為排除藥品的能力降低，使用仰賴腎臟排除的抗生素，就可能過量，造成不必要的作用 (簡稱副作用啦！)

不需調整劑量的抗生素 (請原諒這邊泛指抗菌、抗黴菌等)，不需調整的原因大多數是＂從腎臟排除比例低＂，或者是＂根本吸收的就不多＂，簡單說：


這些藥品討人厭的地方是，他可能是同類藥品的＂例外＂，例如 Fluoroquinolones 類藥品中，就 Moxifloxacin 不用調整劑量，但其他要。

或是有針對特殊劑型，例如 Voriconazole 口服劑型可以用於腎功能不全病人，但注射劑型不建議，原因是注射劑型裡面的＂佐劑 (vehicle)＂為環糊精 (cyclodextrin)，而腎功能不全的病人排除這個佐劑的功能又特別差。

因此可能造成環糊精的堆積，可能造成毒性。

提供＂不需調整劑量＂的抗生素列表，除了知道要調整的之外，不需調整的也很重要喔！

根據最新研究結果，Pantoprazole 用於重症病人，並不能降低死亡風險。

從好久好久以前，對於加護病房重症病人，如果有＂腸胃道出血或壓力性潰瘍危險因子＂，會實施預防壓力性潰瘍的措施。


這些危險因子包括 (1) 使用呼吸器 (2) 凝血功能障礙 (容易出血) (3) 未接受腸道營養 (沒吃好)，但有這些危險因子，如何預防壓力性潰瘍呢？

預防或治療潰瘍 (甚至是加速癒合) 的藥品，目前以質子幫浦阻斷劑 (proton pump inhibitor, PPI) 為主，因為這類藥品有很好的抑制胃酸分泌作用。

比起組織胺受體2阻斷劑 (histamin-2 receptor antagonist, H2RA)，甚至是傳統的喝咖啡吃甜食的制酸劑 (antacid)，理論上有更好的保護作用。

但，常收看的朋友一定有＂Fu＂了，我們會這樣說，就代表有更新的證據，說明並不是這樣的。

＂最新研究：PPIs預防壓力性潰瘍效果存疑＂



根據2018年10月刊登在 NEJM (NEJS姊妹刊) 的 SUP-ICU 研究結果，這是一篇隨機分派雙盲研究，收納 3298 位重症病人。

這些病人必須符合 (1) 有腸胃道出血風險 (包括休克、使用呼吸器超過24小時、接受腎臟透析、肝臟功能不全、凝血功能障礙等) (2) 住 ICU 的重症成人～

隨機分派 (用你猜不透的方法)，將病人分成兩組，比較 Pantoprazole (40 mg IV QD) 與安慰劑，對臨床終點的影響。

對決策來說，重要的是＂好處有沒有大於風險＂。

因為收納的都是急重症病人，因此研究者們看＂90天＂時發生的事情，包括死亡、臨床重要的腸胃道出血、副作用等。

過去，醫療人員們一直擔心，使用PPIs，因為降低胃酸的殺菌能力 (提高pH值)，因而造成胃部的細菌，經過氣管內管到支氣管，甚至肺部，反而增加呼吸器相關肺炎的風險。

研究結果顯示：

(1) 90天死亡風險：用藥預防跟安慰劑沒有差異，31.1%比30.4%。

(2) 合併終點 (臨床重要的腸胃道出血、肺炎、CDI、心肌缺血)：沒有顯著差異。

編按：這種討厭的A加B加C，叫做＂合併終點 (composite endpoint)＂早期都是＂好處＂或＂壞處＂各自相加。

(3) 臨床重要腸胃道出血：降低1.7%，但研究者們＂不提供＂大家最愛的＂p值＂。

編按：p值是統計假說檢定 (hypothesis testing) 的一個統計名詞，傳統上，將＂p值＂低於0.05時，視為達到統計上顯著差異。

但如同時執行多次假說檢定，就像考試考好幾次一樣，瞎貓碰上死耗子，還是會有顯著差異的時候，因此同時檢定多次假說檢定時，應該用比較嚴格的標準檢視，意思就是不能每次都用60分及格的標準。

所以這項研究，雖然有提供數據，但沒有提供＂p值＂，為了避免多次檢定帶來的問題。

(4) 與感染相關的副作用：沒有顯著差異。

資料來源：Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU. N Engl J Med. October 24, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1714919.

＂昨是今非嗎？誰比較可信？＂

奇怪，怎麼每次都這樣，之前的分析不是都說，可以顯著降低腸胃道出血嗎？怎麼一篇研究出來，又不一樣了？

這句話的癥結，在於＂證據的不確定 (uncertainty)＂，如果證據不確定性，代表著未來被翻盤的機會也高，我們在臨床決策時，可能要保守一點。

之前的研究數目 (PPIs類藥品與安慰劑比較) 並不多，根據最新的網絡統合分析 (network meta-analysis)，大約只有四項小型臨床試驗。

網絡統合分析的結果跟這項最新研究是差不多的，死亡率同樣是沒有顯著差異，但臨床重要出血風險比較低 (每1000人少16人)。

如果硬要說＂誰比較可信？＂不如說誰的證據品質 (quality of evidence) 比較優，單一執行嚴謹的隨機分派研究，不一定輸給＂統合分析 (meta-analysis)＂。

但根據目前最佳的證據，PPIs類藥品 (與安慰劑比較) 用於預防重症且有腸胃道出血風險的病人，並不能降低死亡風險，可能些微降低腸胃道出血。

今天去打國家之光的公費流感疫苗時，聽到了接種前評估的醫療人員這樣說：


當然是沒有到＂快走啦～＂但對雞蛋過敏的人們，到底可不可以接種流感疫苗呢？

＂美國CDC：對雞蛋過敏的人們，可以安全地接種流感疫苗＂


為什麼會有這個＂擔憂＂呢？因為大部分的疫苗，是從雞胚胎培養而來，所以對雞蛋過敏的朋友，會擔心如果有來自雞蛋的成分，可能會引發過敏反應。

先講結論：根據目前 (2017年版，2018年刊登) 的建議，對雞蛋過敏的人們，仍可安全地的接種流感疫苗。

這項建議是根據美國過敏、氣喘與免疫學協會 (AAAAI)，及美國過敏、氣喘與免疫學學會 (ACAAI) 的執業建議。

資料來源：Administration of influenza vaccines to egg allergic recipients: A practice
parameter update 2017. Ann Allergy Asthma Immunol. 2018;120(1):49-52.

目前的建議是根據：

(1) 目前的流感疫苗，雖然是由雞胚胎培養而來，但殘留可能引發過敏的部分，也就是卵白蛋白 (ovalbumin)，每個劑量已經低於1 mcg，量低到已經不太可能引發過敏反應。

(2) 多項研究結果顯示，即使是雞蛋過敏的人們，接種流感疫苗後，沒有人發生嚴重過敏反應 (anaphylaxis)。

編按：集合過去 28項臨床研究，共4,135位對雞蛋過敏的人們。

因此美國疾病管制署在 2011 年起，已經建議＂對雞蛋過敏的人們，可安全地接種不活化 (inactivated) 流感疫苗＂。

編按：目前的流感疫苗分為＂不活化＂與＂活性減毒 (live attenuated)＂疫苗，台灣目前使用的流感疫苗都是不活化的喔。

不但如此，因為後續研究證實即使是＂活性減毒＂流感疫苗，對雞蛋過敏的人們也是安全的，自 2013 年起，建議對雞蛋過敏的人們，兩種流感疫苗都可以打。

台灣的疾病管制署，則是在 2018 年，將對雞蛋過敏從＂禁忌症 (contraindication)＂改列為＂注意事項 (precaution)＂。

目前台灣疾病管制署的建議是：對於曾因吃蛋發生嚴重過敏症狀者，仍可在門/ 住診由熟悉處理過敏症狀醫事人員提供接種，並於接種後觀察30分鐘，無不適症狀再離開。

資料來源：2018流感疫苗接種問答集。

＂大約四成的人們，還不知道對雞蛋過敏仍可接種流感疫苗＂

利用 facebook，我們調查816位網友，對雞蛋過敏可不可接種流感疫苗，有 34% 的人們認為＂不行！因為疫苗是雞蛋來的＂，剩下的 66% 認為可以。

代表還有將近四成的人們不清楚觀念已經更改了喔！保護自己保護親人，請在醫師的評估下接種流感疫苗。

頭孢子菌素 (Cephalosporins) 是青黴素 (Penicillins) 的青梅竹馬，最早是「Cephalosporin C」因為同時對革蘭氏陽性與陰性的細菌都具有活性。

所以「Cephalosporin C」成為近代 Cephalosporin 的始祖。

在許多教科書中，把這類頭孢子菌素，根據「抗菌範圍的大概分類」分為幾種 (或稱「代)」。

“根據抗菌範圍分為五大類 (代) 各有特色”


因為這些頭孢子菌素微生物與藥理學特性差很大，所以專家們把他們概略的區分了一下，你我所熟知的應該是用「第幾代 (generation)」區分。

根據抗菌範圍：

第一代 (the first generation)：主要針對革蘭氏陽性菌為主，雖然對革蘭氏陰性菌並非完全沒有活性，但實在是聊勝於無。這類藥品例如 Cephalexin (口服)、Cefazolin (注射)。

第二代 (the second generation)：除了第一代的革蘭氏陽性菌活性外，增強了對抗革蘭氏陰性菌的威力，而其中的「Cephamycins」類，對抗厭氧菌很有效，例如革蘭氏陰性厭氧菌 Bacteroids菌屬。

「Cephamycins」類例如 Cetmetazole、Cefoxitin 等 (請見上圖)。

第三代 (the third generation)：這一代的頭孢子菌素，大大的增加了對抗革蘭氏陰性菌的效果，以Escherichia coli、Klebsiella pneumoniae與Proteus mirabilis舉例，第三代對抗他們的活性是第一、二代的「10倍到100倍」。

甚至部分的第三代頭孢子菌素，對抗藥性菌株例如P. aeruginosa (綠膿桿菌) 也有很好的活性，也是臨床上最常問到的問題。


除了對抗綠膿桿菌，另一個細菌抗藥性來源「Beta-lactamase」會把青黴素、頭孢子菌素的主要化學結構「Beta-lactam環」打開，使抗生素失效，所以也有第三代頭孢子菌素加上「Beta-lactamase抑制劑」的組合。

第四代 (the forth generation)：與第三代頭孢子菌素的差異是再加強革蘭氏陽性球菌的活性 (但對抗高藥性菌種不行)，例如對青黴素 (penicillin) 具抗藥性的肺炎鏈球菌 (penicillin-resistant S. pneumoniae, PRSP)，目前有的武器是「Cefepime」與「Cefpirome」。

“可對抗 MRSA 的頭孢子菌素是最新利器”



傳統的頭孢子菌素對高抗藥性菌種 MRSA (methicillin-resistant S. aureus) 沒有活性，但現在有新武器了。

可以對抗 MRSA 且保有第三代對抗革蘭氏陰性菌活性的頭孢子菌素是「Ceftobiprole」及「Ceftaroline」，也有專家將這一類頭孢子菌素稱為「第五代 (the fifth generation)」。

在臨床研究中，用於治療複雜性皮膚感染，他們的殺菌效果幾乎等同 Vancomycin 加上廣效型的 Beta-lactam 抗生素。

資料來源：CANVAS 1 and 2: analysis of clinical response at day 3 in two phase 3 trials of ceftaroline fosamil versus vancomycin plus aztreonam in treatment of acute bacterial skin and skin structure infections. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:2231-6.

除了皮膚感染外，用於治療院內肺炎 (hospital-acquired pneumonia) 的效果也幾乎等同 Linezolid 加上 Ceftazidime。

資料來源：A phase 3 randomized double-blind comparison of ceftobiprole medocaril versus ceftazidime plus linezolid for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2014;59:51-61.

人類與抗藥性細菌的戰爭永不停歇。

Theophylline 應該算是最老牌的支氣管擴張劑之一，藥理學老師都說它具有神奇的功效，不但可以增加橫膈膜收縮力、擴張支氣管、還附有利尿，甚至減少腎臟受傷。

但真的是這樣嗎？



許多專家認為低劑量 Theophylline 可以增加COPD病人，使用類固醇治療的抗發炎作用，這類型併用治療在門診十分常見，但效果似乎不太理想，時常有病人抱怨病程沒有得到良好控制。

＂最新研究顯示：使用 Theophylline 增加吸入性類固醇抗發炎作用，效果並不好＂



根據TWICS研究結果，低劑量 Theophylline 合併吸入性類固醇的效果並不理想。

現在，一項大型研究結果希望證實這個問題：

已完成三劑B型肝炎疫苗接種，如果體檢檢查B型肝炎抗體陰性，需要補打B肝疫苗嗎？

這個問題困擾許多人，因為大學新生體檢時，B型肝炎抗體出現「紅字」，代表B型肝炎抗體陰性，會被要求到醫院補打B肝疫苗，但，需要嗎？

“B肝抗體會隨著時間減少，但不代表一定要補打”

台灣是全世界第一個「全面接種」B肝疫苗的國家，因此，目前已完成接種世代，感染率低。

台灣自1986年 (民國75年) 開始，實施「全面接種」B肝疫苗，新生兒出生之後都要接種，研究也顯示，這樣做有效減少B型肝炎盛行率。

但隨著時間過去，即使完整接種B肝疫苗，20歲時 (約就讀大學時) 將近70%，B型肝炎抗體降低到幾乎偵測不到 (低於10 mIU/mL)。

此時，追補 (booster) B肝疫苗，是選項之一，但仍有為數不少的人，身體忘記B型肝炎病毒了，即使追捕疫苗，抗體仍然起不來，該怎麼辦呢？

按照美國ACIP 或 台灣疾病管制署的建議：

(感染B型肝炎) 高風險群：可自費 (公費付給新生兒) 補打3劑 (0、1、6個月) B肝疫苗。

可先打1劑 (喚起你的免疫系統)，一個月之後追蹤抗體，如果還是沒抗體 (忘記了！)，那就要接種完整3劑，如果3劑打完還是沒抗體，那也不需要再打了 (但要採取其他預防措施)。

非高風險群：不需要全面補打，當然，如果堅持要補打，那就打吧。

會這樣的建議的原因，主要是「年齡不同，B型肝炎威脅不同」。

新生兒感染B型肝炎病毒，變成慢性帶原者 (之後增加肝硬化，甚至肝癌風險)：90%。
15歲青少年感染B型肝炎病毒，慢性帶原：約10%。
成人感染B型肝炎病毒，慢性帶原：約2%。

因此全面補打 (只要沒抗體就補打) 其實並不符合經濟效益。

“誰是高風險群：免疫不全與接觸血液風險”


根據美國 ACIP 與台灣疾病管制署的建議，應該追補B肝疫苗的高風險群是：免疫不全 或 可能接觸血液的人們。

例如：器官移植 (會使用免疫抑制藥物)、多重性伴侶 (因為B型肝炎病毒是經由血液或體液傳染)、可能接觸血液之醫療工作者。

所以結論是，並不是體檢報告B型肝炎抗體陰性，就一定要補打喔！如果不清楚，一定要諮詢家醫科或肝膽腸胃科醫師。

資料來源：一般民眾已依時程完成B型肝炎疫苗接種，如抗體檢驗為陰性，無需再接種疫苗。

今年一樣是三價 (2A1B) 跟四價 (2A2B) 的猜數字遊戲。

轉眼間，流感季節又要開始了，每年的最熱門話題就是＂季節流感疫苗 (seasonal influenza vaccine)＂到底該不該打？要打要打哪一種？

每年，世界衛生組織會公布北半球與南半球的流感疫苗建議病毒株，讓各大藥廠製作流感疫苗。

但今年 (2018年) 因為病毒株變動較大，病毒株的培養期拉長，所以今年的流感疫苗施打時間會延遲。

2018至2019年流感病毒株預測結果

根據 WHO 今年對北半球的預測，流感病毒株 2A2B 分別是：

A型：密西根 Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-like virus;
A型：新加坡 Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2)-like virus;
B型：科羅拉多 Colorado/06/2017-like virus (B/Victoria/2/87 lineage) 維多利亞株
B型：普吉 Phuket/3073/2013-like virus (B/Yamagata/16/88 lineage) 山形株

資料來源：Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2018-2019 northern hemisphere influenza season.

當然，WHO 每年都被責難怎麼猜不準，猜 A 就漏 B，猜 B 就漏 A？根據刊登在 NEJM 上一篇文章，在美國：


很多因素會影響流感疫苗的效果，包括之前有沒有得過流感？有沒有接種過流感疫苗？施打的人的年齡、共病，都可能影響到效果。

沒打只能靠衛生習慣及自己的免疫力，但有打且有足夠免疫反應，至少有部分保護。

資料來源：Chasing Seasonal Influenza — The Need for a Universal Influenza Vaccine. N Engl J Med. 2018;378:7-9.

公費的是三價、自費的有四價可選擇，且滿六個月就可自費打四價



今年 (2018年) 疾管署公費流感疫苗仍然以三價為主，四價為自費選擇。

這幾年來一直有一個問題，隨著四價 (2A2B) 流感疫苗上市後，到底要打三價還是四價？引起許多討論。

根據美國疫苗接種職業顧問委員會 (ACIP) 建議，季節性流感 (seasonal influenza) 疫苗接種建議接種四價疫苗。

雖然目前沒有明顯證據顯示，四價疫苗預防流感的效果優於三價疫苗，但畢竟四價疫苗的涵蓋病毒株就是比三價疫苗多了一個 B型。

且還曾因為就是少了那一個 B型，使得接種三價流感疫苗仍然中了流感的往例。

今年 (2018年) 的「公費流感疫苗」還是三價為主，分別是「Sanofi (賽諾菲藥廠，法國)」的「巴斯德三價 Vaxigrip」及「國光生技，台灣」的「安定伏裂解型 AdimFlu-S」。

而「自費流感疫苗」則是多了四價的選擇，是「巴斯德四價 Vaxigrip Tetra」及「伏適流四價 Fluarix Tetra」。

成人與兒童接種流感疫苗的「劑量不同」，往常成人是「0.5 mL」兒童「0.25 mL」，所以如果沒有取得兒童專用的劑型，接種起來會很麻煩。

去年的四價流感疫苗須滿三歲以上才能接種，今年只要滿六個月也可以選擇自費接種四價流感疫苗。

過去曾經因為兒童流感疫苗供不應求，調撥成人流感疫苗給兒童「打半支」，先排掉前一半，讓兒童接種後面一半。

但今年的自費流感疫苗不需要這麼做，成人、6個月以上至17歲，都是接種0.5 mL (一支)。

除非是未滿9歲且從未接種過流感疫苗的兒童，才需要接種兩次，中間間隔一個月 (4週)。

 因為 WHO 預測流感病毒株變更，公費疫苗延後開打



因為今年 WHO 預測之流感病毒株培養時程比預期長，今年流感疫苗上市日期較往年晚大約一個月。

今年 (2018年) 的公費流感疫苗將於「10月15日起」開打，上圖可以為公費施打的接種對象。

詳細的條件強烈建議參考疾病管制署的公告內容喔！這裡。

今年，你要打三價還是四價呢？

編按：因應讀者回饋，將標題寫清楚一點，但標題也變得更饒口了，請見諒。

「An Aspirin a Day, Keep Doctor Away」每天一顆阿斯匹靈，是很多長者一天的開始，但直接講結論「現在的證據，並不支持每天一顆阿斯匹靈，不能預防沒有心血管疾病長者發生心血管疾病，甚至增加死亡風險」。

沒有心血管疾病而預防心血管疾病，稱為「初級預防 (primary prevention)」，已經發生心血管疾病，而預防再次發生，稱為「次級預防 (secondary prevention)」。

根據發表在新英格蘭醫學期刊的研究結果，再次強化了使用阿斯匹靈初級預防心血管疾病，可能根本一場空。

“ASPREE研究：大型隨機分派雙盲研究，要解答長久以來的疑惑”




這一項稱為「ASPREE」的隨機分派雙盲研究，這是一種被專家認為「比較公正」的研究設計，研究者們找的對象是：



把他們隨機分派為兩組後，一組每天吃低劑量阿斯匹靈，一組使用安慰劑，追蹤對心血管疾病、死亡、失智、失能，甚至是重大出血風險。


“ASPREE研究：不能有效預防心血管疾病，還增加重大出血且意外增加死亡風險”



在這項研究中，平均追蹤 4.7 年，總共收納了19,114位受試者，結果發現，長期使用阿斯匹靈：









對希望藉由阿斯匹靈延年益壽的人們來說，絕對是令人失望的結果。

研究者們抽絲剝繭，再分析是哪一種癌症增加的幅度最大？但分析結果顯示，並沒有哪一種癌症或是部位發生癌症的比例特別突出。

簡單說：「為什麼會這樣目前並不知道！」

其實，阿斯匹靈因為抑制 COX (cyclooxyrgenase) 這個酵素，而被認爲可能減少癌症發生，最有名的例子就是大腸直腸癌。

但這項非預期的研究結果，且與之前的統合分析 (meta-analysis) 不同，真是令人崩潰 (要撐住)。

作者們的結論相對保守：「因為這項分析結果與之前研究不同，雖然是大型且執行嚴謹的隨機分派研究，但應該謹慎保守看待這個結果」。

真是寓意深長的一段話～

資料來源：Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly.  N Engl J Med. online published Sep 16, 2018.

資料來源：Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. online published Sep 16, 2018.

美國心臟醫學會 2018 年指引，建議藥物引起的心律不整這樣治療。

心電圖分為 P Q R S T波，其中 QT 段延長可能跟一種多型性心室心律不整 (polymorphic ventricular tachycardia) 有關，稱為＂Torsades de pointes (TdP)＂。

QT段延長可能是先天的，也可能是後天 (acquired) 的，後天的 QT段延長與藥物、電解質異常 (低血鉀、低血鎂)、心跳太慢有關。

編按：非先天的 = 後天的，不是真的那個＂後天 (day after tomorrow)＂。

心電圖 QT 段延長通常是無症狀的，但如果發生心律不整 (TdP)，可能會有：

頻脈 (心跳很快，或不規律)。

頭暈、昏厥。

甚至有猝死的風險。

心電圖 QT 段，＂校正後＂男生短於 470 mSec、女生短於 480 mSec，超過 500 mSec 通常被認為嚴重異常。

＂美國心臟醫學會最新建議，TdP治療要注意這三件事＂

根據美國心臟醫學會 (American Heart Association, AHA)，對於藥物引起的心律不整，尤其是 TdP，應該注意這三件事：



(1) 對藥品、低血鉀、低血鎂相關的 TdP 首選藥品為硫酸鎂 (Magnesium Sulfate)。

編按：硫酸鎂為高濃度電解質，是 ISMP 規範的高警訊 (high-alert) 藥品喔！使用需要特別注意。

(2) 對硫酸鎂治療無效或再發的 TdP，可以考慮以＂節律器＂或靜脈輸注 isoproterenol 增加心跳速率。

(3) 請把血鉀補到 4 mmol/L、血鎂補到 2 mmol/L，對電解質異常的 TdP 會有幫助喔！



除了使用硫酸鎂、矯正電解質異常外，請注意延長 QTc 間距的藥品，我們之前已經有詳盡的資料，請參考：