常常看到臨床藥師在解答這個問題，120-kg 的重症病人，Vancomycin 要怎麼給？換成 Daptomycin 會不會更好？

這個問題真的不容易，因為用在肥胖 (obesity) 病人的證據並不多，而且每種抗生素的藥物動力學特性都不一樣，即使是同一類抗生素，研究結果也可能不同。

簡單說：很複雜，且沒有通則 (common rules)。

根據發表在 Pharmacotherapy 期刊的一篇綜述論文，作者們整理了截至 2022 年的相關文獻，希望幫大家省一點時間，而我們引用這一篇文章，再幫大家省更多時間。

肥胖與正常體重病人的藥物動力學差異

(1) 因為體重增加，脂肪與肌肉重量增加，原則上影響到的是藥物的分佈體積 (volume of distribution)，但並非線性的，且藥物的分佈型態受到很多因素影響，包括脂溶性、穿透組織的能力、分子大小等。

這邊必須提到校正體重 (adjusted BW) 的概念，相較於整體體重 (total BW)，校正體重比較常用於不會進入脂肪組織的藥物，相對的，如果會進入脂肪組織，一般會使用整體體重計算劑量。

(2) 體重增加也可能影響器官重量，進而影響清除率 (clearance)。

(3) 清除率及分佈體積可以決定半衰期 (half-life)，也就是藥物濃度降低一半所需要的時間。

好了，上完藥物動力學，肥胖的病人，因為同時影響了分佈體積、清除率，所以決定達到相同血漿濃度的劑量，會變得更複雜。

肥胖重症病人可考慮延長輸注時間穩定血中濃度

根據這一篇文獻的建議，我們先把抗生素分成兩類，第一類是需要因為肥胖而改變劑量的藥物，第二類則是不需要的。

在表格中，這一篇文獻提供了確切建議，但有特別提到針對肥胖重症病人，因為通常需要較高的血漿濃度對付高抗藥性細菌，所以可以考慮延長輸注時間降低藥物濃度波動。

確切輸注時間建議，於表格中都有標註出來，建議機構還是要有統一的做法，避免臨床上可能發生的給藥錯誤 (每個人做法不一樣衍生的問題)。

表格中我們也根據原始文獻建議特定藥品要以校正體重計算劑量，例如 Daptomycin，如果用在 MSSA 引起的血液感染，甚至是心內膜炎，如果使用 6 mg/kg 的劑量，遇到 TBW 為 150-kg，IBW = 85-kg 的極端個案，BW adj = IBW + 0.4 x (TBW - IBW) = 111-kg。

則可能用到 666 mg (計算值)，臨床上可能四捨五入到 650 mg 的劑量 (提供參考)。

我們也測試了 ChatGPT 的思考邏輯，ChatGPT 的說法是：

對於重症感染，如血液感染，daptomycin 的建議劑量可能高於標準劑量。一般情況下，成人患者的劑量是每公斤體重4至6毫克，每日一次。基於這位患者的調整體重，其daptomycin的劑量將介於 111 kg × 4 mg/kg 111kg×4mg/kg 和 111 kg × 6 mg/kg 111kg×6mg/kg 之間。我將計算這個範圍的最小和最大劑量。 ​​ 根據計算，對於這位重症MSSA血液感染患者，其daptomycin的建議劑量範圍是每日444毫克至666毫克。這是基於患者的調整體重（111公斤）計算得出的。

看起來邏輯大致是一致的喔，再次提醒，要使用 gAI 一定要知道他的限制，需要經過人類確認之後才是正確的使用方式喔。

參考資料：Comprehensive guidance for antibiotic dosing in obese adults: 2022 update.

肝硬化 (Cirrhosis，念成希洛希斯) 是一種嚴重的肝臟疾病，其特徵是正常肝臟組織被纖維組織取代，導致肝功能受損。這種病變是由於長期的肝炎 (hepatitis) 或長期酗酒引起的。在這篇文章中，我們將探討肝硬化的成因、機轉，以及其併發症的治療策略。

肝硬化的成因與機轉

肝硬化的主要成因包括長期的酗酒、慢性肝炎 (特別是B型、C型肝炎)、非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 和自體免疫性肝臟疾病。這些因素會導致肝細胞的損傷和死亡，隨後引發炎症和纖維化。纖維化是肝硬化的早期階段，此時肝細胞被纖維組織所取代。隨著時間的推移，纖維組織會形成疤痕，導致肝硬化。

肝硬化的併發症與治療策略

肝硬化的併發症包括肝門 (發音要正確) 靜脈高壓、腹水、肝性腦病變(HE)、肝腎症候群(HRS)等等。每一項併發症都是殺手級人物，以下我們將針對這些併發症的治療策略進行詳細的討論。

肝門靜脈高壓 (portal hypertension)

門靜脈高壓是肝硬化最常見的併發症之一。非選擇性β抑制劑 (non-selective beta-blockets) 可以透過減少腸血流來降低肝門靜脈壓力。Carvedilol 由於其α阻斷作用，也可以降低肝內阻力。根據Baveno VII共識聲明建議，對於有食道靜脈曲張或出血紀錄的病人，建議使用β抑制劑，可以考慮使用 Carvedilol (12.5 mg/day）降低壓力。

腹水 (ascites)

腹水是肝硬化的另一個常見併發症。在一項比較了 Spironolactone 加上 Loop 利尿劑的隨機分派研究中，合併治療使腹水解除的比例更高 (76%比上56%)，且低血鉀症的發生率更低 (4%對比18%)。

肝性腦病變 (hepatic encephalopahthy)

肝性腦病變是肝硬化的一種嚴重併發症。在臨床上明顯的肝性腦病變 (等級≥2) 的病人應該接受靜脈補液及 lactulose 治療(這是一種強力緩瀉劑)，開始劑量為60 mL，然後每1到2小時服用20 mL，目標維持每天2到3次軟便，藉由排便將造成肝性腦病變的有毒物質排出。

肝腎症候群 (hepatorenal syndrome)

肝腎症候群的最佳治療包括用靜脈注射白蛋白 (albumin) 及增加平均動脈壓與腎臟灌流量，在一項收納300名受試者的隨機對照試驗中，與安慰劑相比，Terlipressin 顯著改善了腎功能恢復機率(39%比上18%)，在一項統合分析中，持續輸注 (0.5-3 mg/hr)的 Norepinephrine 與 Terlipressin 相比，逆轉腎臟損傷的機率為50%。 以上是肝硬化的主要成因、機轉和併發症的治療策略。這是一個非常艱難的疾病，治療的方式也很有限，保護肝臟，定期檢查，避免發生這些併發症，可能是比較好的做法。

高致吐性化療藥品，預防 CINV 的指引建議。

會毒殺癌症細胞的化學治療經常有噁心嘔吐的副作用，不但影響癌症病人的生活品質，也是造成暫停治療、調整劑量的主要原因之一。

為什麼化學治療藥品會造成這麼令人厭煩的噁心嘔吐呢？主要牽扯到幾個「受體 (receptor)」：

(1) 腸胃道 Enterochromaffin (EC) 細胞與迷走神經之間的 5-HT3受體：EC細胞會分泌5-HT，作用在迷走神經上的5-HT3受體，將神經訊號傳到大腦的嘔吐中樞，這段連結掌控急性嘔吐。

(2) 迷走神經訊號向上傳遞，在中樞神經透過 NK1受體：神經突觸間透過事釋放P物質 (substance P) 作用在NK1受體上，這段連結掌控延遲性嘔吐。

因此，目前最主要的止吐藥品，大多鎖定這兩個受體 (這樣清楚了喔！)

“整理三大國際組織對化療引起嘔吐的預防建議”


高致吐性化療藥品，預防 CINV 的指引建議。

化療藥品引起的噁心嘔吐 (chemotherapy-induced nausea and vomiting, 簡稱 CINV) 可以分為五種：

急性 (acute)：化療後24小時內發生，最高峰在5～6小時。
延遲性 (delayed)：化療後第2～5天時發生。
突發性 (breakthrough)：儘管預防，仍然發生噁心嘔吐。
預期性 (anticipatory)：化療前因為之前的經驗，即使還沒開始化療就發生噁心嘔吐。
難以治療性 (refractory)：預期性不算，在化療週期反覆發生的噁心嘔吐。

因為急性與延遲性的病理機轉不同，牽涉到的受體也不同，所以絕大數的專家、指引建議做法也不一樣。

資料來源：Antiemetic Prophylaxis for Chemotherapy-Induced Nausea and
Vomiting. N Engl J Med. 2016;374(14):1356-67.

根據致吐性 (emetic potential) 高低，各專科醫學會的預防建議可以分為高致吐性 (90%以上病人會嘔吐)、中 (30～90%)、低 (10～30%)。

根據 ASCO、NCCN、ESMO 三大國際醫學會、組織訂定的止吐藥品使用指引，針對高致吐性化療，以三合一、四合一方式為主，因為致吐性太高，合併使用多種不同機轉的止吐藥品，才能達到一定的預防效果。

例如 NK1RA、5-HT3、類固醇 (dexamethasone)、抗精神分裂藥品 (Olanzapine) 合併使用為四合一。

編按：ESMO 指引發表時，當時使用 Olanzapine 預防 CINV 的研究還沒發表，因此 Olanzapine 在 ESMO 指引裡面並未被建議。

有關 Olanzapine 用於預防 CINV 的研究：請看我們之前的報導 Olanzapine顯著減少化學治療引起的噁心嘔吐。

NCCN 的指引比較不同，每一個致吐性類別，他都有建議三種止吐藥品使用療程，因此在我們的表格中，是以備註的方式呈現。


中致吐性化療藥品，預防 CINV 的指引建議。


低致吐性化療藥品，預防 CINV 的指引建議。

回顧預防 CINV 藥品的研究歷程，過去這幾年比較顯著的進展是：

2014年 NEPA (netupitant + palonosetron) 及 2015年 Rolapitant (Varubi) 的核准，Rolapitant的特色是長效，半衰期長達180小時，對於急性、延遲性嘔吐都有顯著的預防效果。

而 NEPA 把兩個預防 CINV 的重要成分，合併成一個固定劑量組合 (fixed-dose combination) 膠囊，則是提供更方便且有效的預防效果。

資料來源：ASCO, NCCN, MASCC/ESMO: a comparison of antiemetic
guidelines for the treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in adult
patients. Support Care Cancer. 2019;27(1):87-95.

目前市面上的LABA與LAMA固定劑量組合型吸入劑 (上)。

每天出門最討厭吸 PM2.5！不管是汽機車廢氣 (有沒有人跟我想的一樣？公車的廢氣看起來也很恐怖！) 隨風而來的沙塵暴、污染廢棄物，這樣的環境下，呼吸道疾病怎麼可能比較少？

我們的肺就像空氣濾淨氣一樣，每天被荼毒，今天出門要不要帶個口罩？要不要減少出門？推薦兩款 App，讓你快速掌握空氣品質。


對慢性阻塞性肺病 (COPD) 病人，不論是長期的支氣管炎發炎 (chronic bronchitis)，或是肺氣腫 (empysma)，支氣管擴張劑都是治療的主軸。

繼續下去前，這兩個跟 COPD 有關的梗也很重要：



尤其是長效型 beta-2 受體作用劑 (簡稱 LABA 唸作拉吧)，呼吸道平滑肌上有許多 beta-2 受體，作用在受體上可以擴張支氣管平滑肌，達到支氣管擴張的目的。

另一種是長效型膽鹼抑制劑 (簡稱 LAMA 唸作拉罵)，類似的做法只是平滑肌上的膽鹼受體負責收縮支氣管，抑制了他，自然擴張支氣管。

這兩個不同作用機轉的藥品加在一起，有沒有發揮「1加1大於2」的功效呢？

“最新考科藍分析：LABA/LAMA合併使用可能顯著降低急性發作風險、改善肺功能”


考科藍系統性綜論 (Cochrane Systematic Review)：LABA/LAMA 合併治療可能顯著減少 COPD 病人最擔心的事。

考科藍系統性綜論是出名的「龜毛」，每篇全文都多達50到100頁，但不是為了篇幅多而多，而是遵循證據的概念，每個步驟都要留下痕跡與紀錄。

在最新 (2019年) 發表的分析結果，收集了3項隨機分派研究，1,127位 COPD 受試者，LABA/LAMA 固定劑量組合 (fixed-dose combination, FDC) 可能顯著減少 COPD 急性惡化風險。

而這個「COPD急性惡化」是導致這些病人住院、需要接受更多治療，甚至死亡的源頭。

但這項證據的品質被列為「中等 (moderate)」主要原因是絕大多數的研究結果來自其中一種藥品，證據的完整度暫時不足。

以 FEV1 (第一秒使力吐氣容積) 量測的肺功能，使用 LABA/LAMA 吸入劑後，同樣達到臨床上有感的改善。

減少急性發作、改善肺功能，其實是想要提高生活品質，以生活品質問卷調查健康照護相關生活品質，使用 LABA/LAMA 相較於安慰劑，生活品質改善超過4分，4分是研究中認定在臨床上「有感」的生活品質改善。

編按：難怪政治人物一直說生活品質改善，但一般民眾沒有什麼感覺，是無感提升。

市面上目前有三種 LABA/LAMA 組合吸入劑，三種使用的方法都不同，有轉開直接吸入的，有噴霧的，有膠囊刺開再吸的，操作上都需要教學一下才有辦法順利使用。

要特別提醒的，這些長效的吸入劑，雖然有一天吸一次就好的方便性，但對於「急性惡化」是沒有幫助的，更可能延遲就醫，所以如果說要強調什麼，我覺得這一點還蠻重要的！

電視上常常會演喘的時候就拿吸入劑來吸，吸完就沒事了，但如果是急性惡化，這時候拿錯吸入劑，就糟糕了。

在急性發作時，可能以症狀變差、需要更多「救急的」短效支氣管擴張劑表現，這時候 LABA/LAMA 組合並幫不上太多忙，就算盲目的增加 LABA/LAMA 劑量 (多噴幾次、多吸幾次) 也是不建議的。

資料來源：Once daily long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists in a combined inhaler versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 6;3:CD012930. doi: 10.1002/14651858.CD012930.pub2.

臨床上最常使用的口服 (吃的) 跟注射用 (打的) 類固醇效價比較表。

如果你想看「類固醇用於治療敗血症之最新實證建議」請看這裡。

如果你找的是「免疫球蛋白完全攻略」請看這裡。

類固醇 (steroid)，讓我們先從專有名詞開始：

皮質固醇 (corticosteroids)＝是腎上腺皮質 (adrenal gland cortex) 分泌的「固醇類荷爾蒙」，對，他是一種荷爾蒙，意思是人體內本來就有的東西。

醣質固醇 (glucocorticoids)＝是皮質固醇的一種，人類的皮質固醇包括「醣質固醇」與「離子固醇 (mineralocorticoids)」。

醣質固醇掌控了免疫及發炎反應，考試很愛考的，固醇類的「受體 (receptor)」並不在細胞膜上，而是在細胞膜內，與固醇結合後，影響了許多蛋白質的生成，尤其是跟發炎有關物質的蛋白質。

因為它掌控了免疫與發炎反應，因此被用於治療許多相關疾病，臨床上非常多疾病都會使用到類固醇，主要是用於「抗發炎 或稱為 壓抑發炎反應」。

“不同的類固醇，效 (價) 果強弱有差異，臨床上常需要換算”

臨床上常用的類固醇好多種，名字也都很像，但效價 (potency) 差很大，效價指的是「達到同樣作用所需要的劑量」。

請往上看，這是典型的類固醇比較表，分別有名稱、抗發炎效價、離子效價，以及生物活性時間長短。

從生物活性最短到最長，分別是 cortisone、hydrocortisone 到 dexamethasone，從短效、中效到長效喔。

效價轉換會影響到使用的劑量，類固醇的劑量是非常重要的，過多或過少都會影響效果、副作用，所以正確的劑量換算是關鍵！

“書到用時方恨少的類固醇劑量換算表與常遇到的狀況”

讓我們看幾個例子，第一個是「敗血性休克 (septic shock)」病人，因為重症時，經常會引起「相對腎上腺功能不全 (relative adrenal insufficiency)」。

稱為「相對」就是其實不是沒錢 (應付緊急情況的固醇)，而是「不夠用」，腎上腺因為許多原因被抑制，導致無法應付緊急情況。

醫師經常會使用類固醇治療敗血性休克，例如 Hydrocortisone 50 mg IV Q6H，此時 Hydrocortisone 每天的劑量總和是 200 mg，如果轉換為 PO (口服) 的 Prednisolone，因為抗發炎效價比是「1:4」，所以換算為50 mg PO QD。

編按：這裡的範例是為了說明劑量轉換所擬訂的，不一定代表臨床上一定要這麼做喔，請注意！

急性氣喘發作也是很常使用類固醇的時機，例如使用 Methylprednisolone 40 mg IV Q12H，如果換算為 PO (口服) 的 Prednisolone，因為效價比是「5:4」，所以換算為_____ mg QD。

再舉一個非類固醇不行的例子，例如腎上腺功能不全危機 (adrenal insufficiency crisis)，除了給生理食鹽水 (因為常見低血壓、低血鈉) 之外，快速注射類固醇通常會有又快又明顯的效果。

這時候使用的多半是 Hydrocortisone 100 mg IV ST，但如果為了避免影響「監測體內固醇濃度 (cortisol)」則會選擇不干擾檢驗結果的 Dexamethasone，這時候劑量的轉換是：

Hydrocortisone 100 mg IV ST，抗發炎效價比是「1:25」，因此換算為 Dexamethasone 4 mg IV ST喔。

編按：部分教科書寫到 Dexamethasone 的抗發炎效價是「1:30」，這邊採用的「1:25」，請讀者注意。

在腎上腺功能不全危機時，還有一個問題是，是否需要補充「離子固醇」呢？因為可能伴隨著低血鈉 (血液中電解質不平衡)。

臨床上會用於補充離子固醇的是 Fludro-cortisone，但因為效果慢，等到作用在醛固酮 (aldosterone) 受體，產生留鈉排鉀的功用時，無法應付緊急狀況。

因此，臨床上常以補充生理食鹽水矯正低血鈉比較快喔。

飯前飯後吃？這絕對是「最常被問」排行第一的問題。

新年到了，先對所有辛苦堅守崗位的醫療同仁致敬，疾病可是不分四季的，不會因為春節就不生病。

今天分享的真的是「最常被問」的冠軍，就是「飯前飯後吃？」這一檔事。

其實到底要「飯前飯後吃？」考量的點還真的不少，不是那麼簡單的。

“食物對藥品的影響，不是三言兩語可說清楚的”

我們舉了幾個最常見的藥品，分別是關節炎卡卡很常用到的「止痛消炎藥品」Celebrex，大魚大肉膽固醇過高的「降血脂藥品」Lipitor、現代人飲食生活作息習慣不好，很容易發生的胃食道逆流「抑制胃酸藥品」Nexium，以及最新的「排糖藥品」Jardiance。

這些藥品到底該什麼時候吃最好？取決於這些因素：

(1) 食物對藥品的影響：藥品進入身體後就只有四件事情「吸收、分佈、代謝、排除」，其中食物對藥品的影響是發生在「吸收」。

(2) 藥品對腸胃系統的副作用：口服藥品經常有服用後感到「腸胃不適」的問題，常見的症狀包括噁心、作噁、脹氣，甚至是拉肚子 (所謂的腹瀉) 。這些副作用 (我們不想見到的作用)，都會影響吃藥的意願。

因此醫療人員 (我們) 經常會建議病人「如果你吃了腸胃不舒服，就改飯後吃吧！」雖然這不一定是最好的方法。


這四種很常見且常用藥品的一般性建議。

有關於「飯前飯後吃？」還真的會迸出很多你想也想不到的問題。

錯～並沒有這樣的說法，飯前還是飯後吃，取決於食物對藥品吸收的影響，以「排糖藥品」Jardiance 來說，食物對這個藥品吸收的影響不大，因此飯前飯後吃，對降血糖效果的影響，是不大的。

不一定～雖然理論上好像很有道理，但研究結果不一，不同的降膽固醇藥品 (這裡指最常用的 Statin 類藥品)，晚上服用跟白天服用的效果差異，因藥而異。

目前證據顯示，Atorvastatin (Lipitor) 的降膽固醇效果，不會因為服藥時間而有顯著差異。

資料來源：Optimal low-density lipoprotein cholesterol lowering--morning versus evening statin administration. Ann Pharmacother. 2007;41(1):106-10.

他的名字好長，水痘帶狀皰疹病毒 (varicella-zoster virus，我們就叫他 VZV 吧！)

這大概是歷史上除了＂流行性感冒病毒 (influenza)＂跟＂流行性感冒嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae)＂之外，榮登最容易被誤會的入侵物了。

VAV 在人類造成兩種不同的疾病，他們叫做：

水痘 (chickenpox)，主要是在臉跟身體上發生的小水泡，這時候是第一次接觸到這個病毒，因此通常發生在兒童或青少年。

VZV病毒從此之後，會躲在感覺神經元裡面，等到免疫力不好時他就又會出現了，這時候叫做帶狀皰疹 (herpes zoster)。

而帶狀皰疹通常是以＂單側的＂痛感十足的水泡表現，好發在50歲以上的成人 (因為免疫力開始下降了)。

帶狀皰疹後可能遺留＂治療後神經痛 (postherpetic neuralgia)＂那可是一個痛到無法自我的事情，幸好水痘跟帶狀皰疹都有疫苗可以預防，但我們老是分不清楚。

＂水痘疫苗與帶狀皰疹疫苗是不一樣的！＂


目前的水痘與帶狀皰疹疫苗比較表。

補充：台灣疾病管制署 (CDC) 建議水痘疫苗接種時程為12個月以上之幼童，12個月至12歲兒童注射單一劑量。13歲以上應注射兩劑，間隔四至八週。

資料來源：水痘疫苗 (Varicella) 介紹

目前使用的水痘與帶狀皰疹疫苗都是＂活性減毒疫苗 (live attenuated vaccine，簡稱 LAV)＂，利用減弱的病毒來刺激你的免疫系統。

也就是因為利用的是免疫系統，你當然要有一個好的免疫系統 (才能被利用啊)。

這兩種疫苗的＂成份＂其實是一樣的，水痘疫苗裡面有1,350 PFU (這是病毒疫苗數量的一個單位) 的 Oak/Merck 水痘帶狀皰疹病毒，而帶狀皰疹疫苗裡面則有 19,400 PFU。

所以這兩種疫苗都不建議用於免疫功能不全 (因為你也激不起他的免疫反應)、未經治療的肺結核 (active tuberculosis) 及懷孕 (因為活菌疫苗用於懷孕女性沒有資料)。

另外一個要注意的，是這兩個藥品都要配製，需要把專用的溶劑 (solvent) 加入疫苗中，形成＂澄明懸浮液＂，在 30分鐘內施打。

問：超過30分鐘會怎樣？
答：其實是效價 (potency) 會下降，翻成中文就是效果可能會變差。

所以建議確定要打之前再配製喔！

帶狀皰疹疫苗其實有好幾種，除了活性減毒疫苗之外，現在也有基因重組帶狀皰疹病毒醣蛋白E的疫苗。

但水痘疫苗沒有懸念，就是那一種 (Varivax)，下次不要再搞錯囉！到底是要打水痘？還是帶狀皰疹疫苗呢？

頭孢子菌素 (Cephalosporins) 是青黴素 (Penicillins) 的青梅竹馬，最早是「Cephalosporin C」因為同時對革蘭氏陽性與陰性的細菌都具有活性。

所以「Cephalosporin C」成為近代 Cephalosporin 的始祖。

在許多教科書中，把這類頭孢子菌素，根據「抗菌範圍的大概分類」分為幾種 (或稱「代)」。

“根據抗菌範圍分為五大類 (代) 各有特色”


因為這些頭孢子菌素微生物與藥理學特性差很大，所以專家們把他們概略的區分了一下，你我所熟知的應該是用「第幾代 (generation)」區分。

根據抗菌範圍：

第一代 (the first generation)：主要針對革蘭氏陽性菌為主，雖然對革蘭氏陰性菌並非完全沒有活性，但實在是聊勝於無。這類藥品例如 Cephalexin (口服)、Cefazolin (注射)。

第二代 (the second generation)：除了第一代的革蘭氏陽性菌活性外，增強了對抗革蘭氏陰性菌的威力，而其中的「Cephamycins」類，對抗厭氧菌很有效，例如革蘭氏陰性厭氧菌 Bacteroids菌屬。

「Cephamycins」類例如 Cetmetazole、Cefoxitin 等 (請見上圖)。

第三代 (the third generation)：這一代的頭孢子菌素，大大的增加了對抗革蘭氏陰性菌的效果，以Escherichia coli、Klebsiella pneumoniae與Proteus mirabilis舉例，第三代對抗他們的活性是第一、二代的「10倍到100倍」。

甚至部分的第三代頭孢子菌素，對抗藥性菌株例如P. aeruginosa (綠膿桿菌) 也有很好的活性，也是臨床上最常問到的問題。


除了對抗綠膿桿菌，另一個細菌抗藥性來源「Beta-lactamase」會把青黴素、頭孢子菌素的主要化學結構「Beta-lactam環」打開，使抗生素失效，所以也有第三代頭孢子菌素加上「Beta-lactamase抑制劑」的組合。

第四代 (the forth generation)：與第三代頭孢子菌素的差異是再加強革蘭氏陽性球菌的活性 (但對抗高藥性菌種不行)，例如對青黴素 (penicillin) 具抗藥性的肺炎鏈球菌 (penicillin-resistant S. pneumoniae, PRSP)，目前有的武器是「Cefepime」與「Cefpirome」。

“可對抗 MRSA 的頭孢子菌素是最新利器”



傳統的頭孢子菌素對高抗藥性菌種 MRSA (methicillin-resistant S. aureus) 沒有活性，但現在有新武器了。

可以對抗 MRSA 且保有第三代對抗革蘭氏陰性菌活性的頭孢子菌素是「Ceftobiprole」及「Ceftaroline」，也有專家將這一類頭孢子菌素稱為「第五代 (the fifth generation)」。

在臨床研究中，用於治療複雜性皮膚感染，他們的殺菌效果幾乎等同 Vancomycin 加上廣效型的 Beta-lactam 抗生素。

資料來源：CANVAS 1 and 2: analysis of clinical response at day 3 in two phase 3 trials of ceftaroline fosamil versus vancomycin plus aztreonam in treatment of acute bacterial skin and skin structure infections. Antimicrob Agents Chemother. 2012;56:2231-6.

除了皮膚感染外，用於治療院內肺炎 (hospital-acquired pneumonia) 的效果也幾乎等同 Linezolid 加上 Ceftazidime。

資料來源：A phase 3 randomized double-blind comparison of ceftobiprole medocaril versus ceftazidime plus linezolid for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2014;59:51-61.

人類與抗藥性細菌的戰爭永不停歇。

帶狀皰疹 (herpes zoster) 是一種發生在成年人 (尤其是50歲以後) 的病毒感染，皮膚上的病徵通常是痛！痛！痛！這種神經痛痛起來真的是讓人痛苦難耐。

帶狀皰疹病毒 (varicella zoster virus, VZV) 是主要元兇，但不是單純皰疹病毒 (herpes simplex virus, HSV) 喔。

年紀超過50歲、男性，比較容易得到帶狀皰疹，原因跟免疫力有關，其實我們小時候多已經感染這個病毒，但病毒藏在神經裡面，等到免疫力下降時，他就跑出來作亂，這稱為＂再活化 (reactivation)＂。

除了年齡，幾件事情要特別注意！過去有帶狀皰疹病史、壓力大、睡不好、體重減輕，都是感染帶狀皰疹的危險因子。

要診斷帶狀皰疹並不是難事，皮膚表徵、疼痛，足以診斷帶狀皰疹，接下來的就是如何治療了。

＂帶狀皰疹疫苗用於預防，抗病毒藥品是治療＂

帶狀皰疹的預防請接種帶狀皰疹疫苗，目前市面上有的疫苗是＂活性減毒疫苗＂，＂次單元 (subunit) 疫苗＂研發成功，之前我們也有介紹過，請看：

根據美國疫苗接種執業小組 (ACIP) 的建議，50歲以上免疫功能完整的成人，建議接種帶狀皰疹疫苗。

原因是目前的疫苗效果不錯，臨床研究中，接種後三年內的效果可達96%，但不用緊張，不是三年後就沒效了，而是臨床研究的追蹤時間有限。

部分研究追蹤到八年，發現疫苗的效果會隨時間降低：

第一年約70%
第二年約50%
第三～六年約40%
第七年約16.5%
第八年只剩下4.2%

編按：觀察性研究的分析結果與隨機分派研究結果會有差別，畢竟後者是在＂高度控制＂的狀況下，而非現實生活的概念。

資料來源：Declining Effectiveness of Herpes Zoster Vaccine in Adults Aged Over 60 Years. J Infect Dis. 2016;213(12):1872-5. 

以前市面上的疫苗 Zostavax，需要接種兩劑，每劑 0.5 mL，間隔2~6個月，一劑約4800元。

一旦罹患帶狀皰疹，治療的最好時間是發病後72小時內，使用抗病毒藥品，例如 Famcicovir (Famvir) 500 mg TID、Valacyclovir (Valtrex) 1 gm TID、Acyclovir (Zovirax) 800 mg PID (一天五次)，治療期通常為7天。

這次新聞有提到，健保署打算放寬抗病毒藥品的＂學名藥＂的給付範圍，不再限制只能用於特定部位。


如果通過，這經是第一個針對＂學名藥＂作為給付標準的例子。

使用抗病毒藥品仍然有部分副作用需要注意，包括頭痛、腸胃不適 (噁心嘔吐等)。但大部分仍可接受。

▲根據疾病管制署的資料，40歲以下青壯年，沒有A型肝炎抗體的比例高達90%。

A型肝炎 (hepatitis A) 似乎是一個比較陌生的醫學名詞，比起B肝、C肝來說。

顧名思義，是A型肝炎病毒引起的急性肝臟發炎，雖然大部分人可以挨過急性肝炎的不舒服，但仍然有少數病人會發生＂猛爆性肝炎＂，甚至致死。

A型肝炎病毒主要透過＂口糞傳染＂，這裡指的並不是吃糞便啦！指得是A型肝炎病毒會藏在糞便中，如果上廁所不洗手（髒），就可能經由手部再汙染食物，將病毒傳給吃進這些不潔食物的人。

未煮熟的海鮮經常是病毒傳染的媒介之一，尤其是衛生做的沒有那麼好的東南亞、流行A型肝炎的國家。

除了傳染途徑以外，A型肝炎病毒還有一個特色是傳染力強，並不需要太多病毒就可以致病。

所以常常一家有一人感染，全家都中的問題。

要預防A型肝炎，除了手部衛生外，接種A型肝炎疫苗是最直接且有效的方法。

＂A型肝炎疫苗分為成人與兒童劑型，劑量都是差一倍＂

▲國內的A型肝炎疫苗共有三種，現在政府採購的公費疫苗是最右邊的那一個。

現在國內的A型肝炎疫苗共有三個廠牌，其中VAQTA、Havrix 各引進成人與兒童劑型，成人劑型的劑量是兒童的一倍。

從2018年起，因為獲得財團法人寶佳公益慈善基金會的支持，捐贈政府10年份的A型肝炎疫苗，因此從今年起，滿周歲的兒童都可以公費接種兩劑A型肝炎疫苗（拍拍手！）

政府採購的公費A型肝炎疫苗是 Avaxim 是法國賽諾菲藥廠出產的，與其他廠牌一樣，都是接種2劑，之間要間隔6個月以上。

接種過後，約2~3週後產生抗體，完整接種2劑，抗體可維持長達20年 (保固20年！)

因為這些疫苗都是不活化疫苗，原則上是可與其他減毒或不活化疫苗，如麻疹腮腺炎徳國麻疹混合疫苗、水痘疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、日本腦炎疫苗及五合一疫苗同時接種。

＂那些人應該接種A型肝炎疫苗呢？＂


▲40歲以下成人有A型肝炎抗體的比例不高，如果前往流行地區洽公、旅遊，可以考慮接種A型肝炎疫苗。

除了今年 (2018年) 開始的公費兒童接種以外，需要前往A型肝炎流行地區的成人，可以考慮接種A型肝炎疫苗，各醫院自費價格不一，約500～750元一劑。

當然勤洗手、避免生飲、生食，尤其是生蠔或水產貝類，才是減少A型肝炎，以及其他傳染性疾病的最好方法。

感染性心內膜炎 (infective endocarditis, IE) 是一種感染心臟內皮表面，尤其是心臟瓣膜的感染。

雖然並不常見 (每10萬人每年約3~9例) 但一旦發生，併發症多甚至可能需要緊急開刀。

靜脈注射藥品 (或毒品) 在沒有適當消毒下，就可能讓細菌進到血液，流往心臟。

其他危險因子包括結構性心臟疾病 (白話是心臟結構改變) 等等。

既然是細菌感染，最常見的細菌是鏈球菌 (streptococci) 或金黃色葡萄球菌 (staphylococci)。

心內膜炎的診斷需要依靠診斷標準，也就是知名的Duke's criteria (修改版)。

＂週邊病徵很典型但並不常見＂

每次講到 IE 必考的就是這三個病徵：＂Osler node＂、＂Janeway lesion＂與＂Roth spots＂。

根據最近刊登在 JAMA 上針對 IE 診斷與治療的文章，這些週邊病徵很典型但不常見。

這些病徵大多源自於細菌栓塞在週邊組織，包括手指、腳掌、結膜等。

＂抗生素治療分為經驗性抗生素與針對病原菌治療＂


經驗性抗生素直接針對＂革蘭性陽性菌＂的鏈球菌、葡萄球菌及腸球菌。

選擇經驗性抗生素時，會區分次否更換過心臟瓣膜，包括距離更換的時間有多久。

套餐1、2 適用於沒有換過心臟瓣膜，或換過但開刀已經超過一年。

套餐3 則是換過心臟瓣膜，但開刀未超過一年，甚至是院內感染IE的病人。

一旦確認感染源是何種細菌之後，應該針對病原菌調整抗生素，也就是所謂的降階 (de-esclation)。

＂針對常見病原菌的抗生素選擇有撇步＂







原則一：對 beta-lactam 類抗生素過敏，則考慮 vancomycin。

原則二：具敏感性的鏈球菌，加上 genatmicin 可以縮短療程到2週。

原則三：感染金黃色葡萄球菌、換過心臟瓣膜時，可以考慮加上 rifampin、gentamicin。

原則四：面對不好治療的腸球菌，ampicillin + ceftriaxone 的套餐，只對 E. faecalis 引起的 IE 有效。

IE 是深層感染，且不好治療，抗生素使用的劑量幾乎都到＂最高劑量＂，因為必須讓藥物深入到心臟深處是不容易的事情。

且治療期長，一般需要4到6週的時間，複習完畢！

延伸閱讀：

瓣膜心臟疾病拔牙前抗生素預防心內膜炎

共筆專用表 抗生素適應症劑量建議

怪怪的心內膜炎抗生素治療，歐洲心臟醫學會2015年建議

痛～這是心痛也是身體痛，針扎 (needlestick injury) 是醫療人員的痛，除了是身體的苦楚外 (誰想被針扎到)，心理因為可能感染的壓力更是令人不舒服。

以血液傳染的疾病，在針扎事件中，一再被提起的是「B型肝炎 (hepatitis B)」及「人體免疫不全病毒（HIV）」。

這幾年，後者的預防藥物有很大的進步，把暴露後感染 (post-exposure infection) 風險顯著降低。

而 B型肝炎，暴露後該怎麼預防呢？請看今天的分析：

"主要武器是B型肝炎免疫球蛋白，但取決於肝炎抗體"

根據美國 CDC 於2013年更新的建議，根據血液所屬人的 B型肝炎檢驗結果，分為 (1) HBsAg 陽性 (2) HBsAg 陰性 (3) 不知道或無法檢驗。

(1) HBsAg 陽性，再分為：

醫療人員未接種疫苗或未完成：於暴露後儘速接受「被動免疫」使用 B型肝炎免疫球蛋白 (HBIG，商品名 HyperHep B S/D) 0.06 mL/kg，60-kg 約為 3.6 mL 肌肉注射。

同時需完成B肝疫苗接種，並於1～2個月後檢驗是否有抗體，如果沒有抗體，則須考慮再次接種疫苗。

醫療人員已完成B型肝炎疫苗接種，但已知有抗體：不需預防，已有保護力。

醫療人員已完成B型肝炎疫苗接種，但已知無抗體：需預防，接受兩劑 HBIG，第一劑於暴露後，第二季於1個月後。

醫療人員已完成B型肝炎疫苗接種，但不知道有沒有抗體：請測有沒有抗體（Anti-HBs）再決定。

(2) HBsAg 陰性：

醫療人員未接種疫苗或未完成：完成疫苗接種，1～2個月後再測有沒有抗體。

已接種疫苗，但已知有或無抗體：不需預防。

已接種疫苗，但不知道有沒有抗體：請測有沒有抗體（Anti-HBs）再決定。



最後一種狀況是 (3) 不知道或無法檢驗病人的肝炎血清學結果，基本上是當作「HBsAg陽性」處理，暴露後預防 (post-exposure prophylaxis, PEP) 選擇與第 (1) 種狀況差不多。

"HBIG 很多種，請務必小心！！"

B型肝炎免疫球蛋白 (hepatitis B immunoglobulins) 是來自於捐贈者的高校價免疫球蛋白，台灣常看到的商品名是：


解碼一下，S = solvent 溶劑 D = detergent 清潔劑，主要是在製作過程中，加入了溶劑 (tri-n-butyl phosphate,  TNBP) 及清潔劑 (sodium cholate)。

根據 WHO 標準，每毫升 (mL) 的 HBIG 等於 220 國際單位 (internation unit, IU)。

HBIG 的被動免疫，主要用於B型肝炎的PEP，包括因為醫療行為的針扎暴露，或是母親對胎兒的垂直感染。

對於醫療行為的針扎暴露，如果確定暴露 HBsAg 陽性的血液，暴露後接受兩劑 HBIG，預防感染的效果約為75%。

對針扎 PEP 的建議劑量為「0.06 mL/kg」，60-kg 約為3.6 mL、50-kg 約為3 mL 肌肉注射。

第一劑最好在暴露後 24小時內使用，第二劑則是 1個月後。

▲肺動脈高壓的藥物治療比較，機轉不同，但目標都是降低肺動脈壓力。


▲治療目標：降低 MPAP (肺動脈平均壓力)、改善病人運動能力。